Krásný pocit z početí postupně přerůstá do smyslu odpovědnosti za zrození nového jedince, a pokud opravdu je přístup odpovědný, pak se přidá i odpovědnost za celý vývoj člověka až do dospělosti. Stává se však, že právě početí není příliš žádané, že vzniklo nechtěně, ať selháním antikoncepční metody, či z jiných důvodů, že nejsou podmínky pro vznik rodiny a pod. Osobně si myslím, že právě ponechání vůle rozhodování o těhotenství na ženě samé je nesmírným civilizačním pokrokem, bez ohledu na náboženské cítění.

Zdárný vývoj těhotenství z valné většiny souvisí s pohodovým stavem budoucí rodičky, především s její pozitivní motivací, s jejím rodinným zázemím, s jejím manželstvím, se spokojením v práci. Pokud toto vše je v pozitivním vztahu, můžeme počítat se zdárným průběhem nejen těhotentsví, ale i porodu. Malé procento již zbývá skutečně na těhotenská rizika, z nichž nejčastější jsou popsána níže.

Mezi obecná, skutečná rizika patří ta anamnestická, rizika vyplývající z průběhu předchozích těhotenství a nakonec vlastní patologie vyskytující se v těhotenství současném. Takových skutečných rizik je kolem 10%. Úspěšnost prenatální péče se kromě jiného hodnotí tzv. indexem prenatální mortality. Hodnoty pohybující se pod 10 promile svědčí pro výbornou prenatální péči. Tuto magickou hranici jsme docílili v roce 1992. Můžeme říci, že celkově je tato péče u nás na velice vysoké úrovni, a patříme k předním vyspělým státům světa.

Jsou příznaky a skupiny příznaků, které se vyskytují pouze v těhotenství, jsou tedy specifické pro těhotenství. Mezi ty časné patří těhotenské zvracení, které velmi nepříjemně provází počátky těhotenství a bývá po vynechání menses a napětí v prsech dalším příznakem potvrzující subjektivně těhotenství. Pokud je omezeno typicky jen na ranní zvracení, nejde o nijak závažný stav. Stačí si upravit denní režim, dobře pomáhá snídaně do postele, někdy blahodárně působí i změna životního protředí - odjet na krátký čas k rodičům, ke známým, dočasně změnit i místo pobytu. Po návratu však někdy obtíže vznikají opětovně. Vážnější stav nastává při vystupňovaném zvracení, které je mnohokrát denně, je spojeno s úbytkem hmotnosti, v moči se vyskytuje aceton, a počínají se objevovat i jiné celkové příznaky. V tom případě je návštěva lékaře nutná a stav se krátkodobou hospitalizací a podáním infusí velice rychle upravuje.

Vzácně se vyskytuje nadměrné slinění (ptyalismus), které však může trvat i po celé těhotenství. Příčina je neznámá, léčba v podstatě neúčinná, Někdy pomáhají jádra lískových oříšků. Udává se, že nejsou výjimečné případy, kdy žena ztratí několik litrů slin denně. V tom případě je nutné doplňovat ztráty tekutin.

Závažnější stavy nastávají u žen s onemocněním ledin, s vyšším krevním tlakem, cukrovkou, obezitou, které si přejí potomka. Během gravidity, obvykle poprvé po 30. týdnu těhotenství, se může objevit božec (eklampsie). V tomto případě sekundární, spojená ještě s otoky, nálezem bílkoviny v moči, nebo s postižením jater a ledvin. Jde o velice vážný stav. Pokud zůstane neléčený, může končit smrtí plodu, ale i smrtí matky. Tyto příznaky se vyskytují i samostatně, bez předchozí pozitivní anamnézy, ale s průběhem identickým. Příčina bývá neznámá. V poslední době se uvažuje o imunitním konfliktu mezi matkou a plodem. Eklampsie by pak byla reakce na cizorodou tkáň (tedy na plod), který je vlastně z 50% skutečně neidentický s hostitelem.

Mezi nejčastější genitální infekce v těhotenství patří opakované kvasinkovité výtoky, jejichž frekvence je mnohonásobně vyšší než mimo graviditu. Příčina je v tom, že v poševních buňkách se zvyšuje obsah glykogenu a mění se poševní vnitřní prostředí. Glykogen je i v odloupaných epitéiích a tvoří vynikající živnou půdu pro kvasinky a jiné kvasinkovité mikroorganizmy. V neposlední řadě je příčinou i jejich vzrůstající odolnost na antimykotické léky s nemožností celkové léčby pro jejich vysokou teratogenitu. To jsou ty stálé obtíže, spojené se svěděním v pochvě, svěděním zevního genitálu nebo výskytem hrudkovitého výtoku.

Extragenitální infekce, jsou infekce vyskytující se mimo ženský genitál, jsou podobného rázu jako mimo těhotenství, ale vzhledem k trochu odlišné imunitní reakci mohou mít závažnější průběh a jejich léčba nebývá vždy tak jednoduchá jako mimo těhotenství. Rozhodně větší frekvenci mají infekce močových cest. Vlivem progesteronu, kterého se tvoří v těhotenství velké množství, dochází ke snížení pohyblivosti (motility) odvodných cest, sekundárně ke snížení proudu a mírnému městnání moče, tedy ke vzniku lepších podmínek pro usídlení bakteriální infekce. Měla by platit zásada, že veškerá infekční onemocnění v těhotenství by se měla léčit intenzivněji, než mimo toto období. Dalším problémem zůstává i omezený výběr antibiotik a chemoterapeutik s ohledem na vývoj plodu a jejich možnou teratogenitu.

Předčasná porodní činnost znamená začátek porodních kontrakcí, před termínem porodu. Šířeji můžeme mluvit o předčasné porodní činnosti před dokončeným 36. týdnem gravidity. Pokud se nepodaří tuto činnost zastavit, bývá důsledkem předčasný porod, v nízkém gestačním stáří i výrazně nedonošeného plodu. Je způsobena mnoha faktory, z nichž těžko vyzdvihnout ten nejdůležitější. Mechanismus, resp. spouštěcí vlivy nejsou zase tolik známé, a proto se uvažuje právě o souhrnu vlivů, z nichž některý může být dominantní, jiný jej podporuje více či méně. Asi na prvém místě stojí anatomické příčiny genitální, ať jsou vrozené, nebo získané. Hypoplázie děložní nebo jiné malformace dělohy, nedostatečnost děložního hrdla vrozená nebo traumatická, u kterých mechanisticky uvažujeme o důsledku s poměrně jasnou příčinou. Druhým okruhem mohou být choroby ze strany matky, především chronické genitální infekce, zvláště poševní, ale i celková extragenitální onemocnění, například hypertenze, diabetes nebo jiná závažná celková onemocnění. Ze strany plodu a plodových obalů pak jeho malformace, zvětšené množství plodové vody, krvácení nebo nevhodná lokalizace placenty. Důležitým vlivem je vliv zaměstnanosti, nadměrná fyzická zátěž především vestoje, časté ohýbání, doprava do zaměstnání, zvýšené pracovní stressy. Exogenní (zevní) prostředí, vysoké teploty okolí, exhalace, kouření, špatná životospráva, nebo jednostranná strava doplňují negativní škálu možných příčin předčasného porodu, byť jejich výčet není jistě úplný.

Placenta je orgán, řekl bych že důmyslné výměníkové zařízení, které slouží k přenášení živin a kyslíku, resp. okysličené krve, do plodu. Z těchto živin pak plod roste a přibývá na váze. Pokud je jich málo, růst plodu se zpožďuje, hmotnost je nižší, a dochází ke stavu, kterému říkáme hypotrofie plodu. Placenta jako taková se chová naprosto agresivně, vyvíjí se přes určitá stádia (chorion) do své konečné podoby a v termínu porodu, někdy i před ním se na ní začínají objevovat změny, související s jejím stářím. Pokud chápeme velice zjednodušeně tuto činnost placenty můžeme si představit určité změny, které mohou vést k patologickým stavům. Záleží tedy na jejím umístění v ideální části dělohy, na její ploše, ve které dochází k výměně, ale i na odporu v cévním řečišti, na viskozitě, a v neposlední řadě i na vodiči (pupečníku) zprostředkující vlastní transport mezi placentou a plodem. Ve všech těchto částech mohou nastat komplikace.

Pokud dochází k umístění placenty (nidaci) v dolních částech dělohy, mohou se objevit komplikace z nízko nasedajícího lůžka nebo z vcestné placenty. Tyto komplikace mohou rozhodnout i o jiném vedení porodu (obvykle císařským řezem), nebo o předčasném ukončení těhotenství. Právě proto, že nidační komplikace vedou často ke krvácení, které ohrožuje jak matku, tak plod.

Pokud je malá placenta, je k dispozici i malá plocha v přenosu živin a okysličené krve. Placenta plní i při malé velikosti činnost dobře jen do nižších týdnů těhotenství, a překročí-li nároky plodu její schopnosti, dochází k selhávání mezi potřebou a možnostmi. Toto selhávání může v extrémech vést rovněž k nitroděložnému odúmrtí plodu.

Je-li malá plocha, nebo cévní řečiště placenty se zmenšuje, konečné důsledky jsou identické. Samozřejmě příčina je jiná a je možná i jakási léčba. Ačkoliv se nám nepodaří placentu nějak zvětšit, v případě cévního selhávání je možno aplikovat patřičnou léčbu a zlepšit tak perfuzi s výrazným pozitivním efektem pro plod. Nicméně se bude jednat o stav trvalý a bude v rukách porodníka určit co nejlépe optimální dobu pro ukončení těhotenství tak, aby plod byl životaschopný,  poměrně zralý a nepoškozený.

 Velice známé jsou pupečníkové komplikace. Pro představu můžeme mít ideální placentu, ale pokud máme trubky ucpané či jinak neprůchodné, dítěti se asi moc dobře nepovede. Těmi trubkami míním právě pupečník. Neprůchodnosti pupečníkových cév vznikají jednak cévami samými, ale daleko častěji kompresí pupečníku, jeho obtočením, dokonce i pevným uzlem. Pokud nezačne porod, dítě se v děloze pohybuje omezeně, nicméně nehrozí tolik tyto pupečníkové komplikace. Jakmile však nastane porodní činnost a plod se posunuje v porodní ose, mohou nastat ty nejroztodivnější situace, vedoucí k zastavení cévní cirkulace v něm. Nejčastěji je to obtočení kolem krčku, kolem končetin, dotažení pravého uzle, a snad nejnepříjemnější komplikace, vyhřeznutí pupečníku před rodící se část plodu. Pokud nedojde k rychlému rozhodnutí, jak porod ukončit, může být váhání pro dítě tragické. Jelikož se jedná většinou o náhle vzniklé stavy, bývá jediné řešení - operační porod.

Je právě důsledkem výše popisovaných změn v cirkulaci mezi matkou a plodem. Samozřejmě můžeme namítat, že jsou i jiné příčiny, ale ty bývají vzácné. Důležité je vědět, že snížený průtok ovlivňuje plod nejen po stránce fyzické (myslím tím především hmotnost), ale daleko více po stránce kvalitního vývoje a zrání. Nedostatek kyslíku a živin ovlivňuje především zrání mozku, endokrinních žlaz, po funkční stránce pak i srdce, jater a ledvin. Daleko těžší následky má chronická hypoxie, trvající týdny a měsíce, proti hypoxii akutně vzniklé, obvykle během porodu. Zde pak nebývá orgánové poškození a pokud se včas ukončí těhotenství, ani postižení funkční.
 
Naskýtá se tedy odpověď, ale i otázka. Jde nejspíše o závažný stav, ale jak mu předejdeme? Nebo jaká opatření by se měla dělat, aby k němu nedošlo? Protože stav vzniká náhodně, musíme pravidelně sledovat těhotnou v těhotenské poradně, víme také, že některé stavy těhotné vedou k této hypoxii častěji (kupř. cukrovka, vysoký krevní tlak, astma a pod.). Jednak i za pomoci dlouhodobého sledování kardiotokografií, kdy po delší dobu (minimálně půl hodihy) sledujeme pomocí přístroje motorický stav dělohy a srdeční akci plodu. Moderní přístroje pracují i telemetricky, takže nemusí více obtěžovat těhotnou, které je umožněna i chůze nebo sezení. K odhalení rizika se mohou použít i různé zátěžové testy. Bývají buď medikamentózní, nebo fyzikální. Jejich smyslem je navodit zátěž, asi takovou, jaká je při porodu, a včas odhalit  hrozící komplikace plodu. V případě špatného tolerování této zátěže se obykle porod co nejrychleji ukončí, aby se zachránilo dítě. Podobné varovné ukazatele dostaneme i vyšetřením různých specifických těhotenských hormonů, bílkovin nebo matabolitů estradiolu z krve nebo moče.

Lidové pojmenování těhotenství "jiným stavem" má skutečně své opodstatnění v dlouhodobých sledováních těhotných svým okolím. Změny psychiky začínají již od časné gravidity, v podstatě s působením zvyšujících se hladin hormonů a endorfinů. Zvláště endorfiny ovlivňují centrální nervový systém v oblasti limbu. Gestageny, včetně choriongonadotropinu, pak působí především přes ovlivnění GABA receptorů. Pokud se přidají další evokace zvláště způsobené zevním prostředím, mohou se psychické změny projevit až dramaticky.

Nestává se v současné době, že by některá z těhotných žen musela být hospitalizovaná s těmito stavy na psychiatrickém oddělení. Myslím si, že právě liberální přístup k nechtěné graviditě, který umožňuje přerušení těhotenství, značně snížil až eliminoval psychické rozlady, někdy vedoucí až k sebevražedným sklonům.

Většina žen přistupuje v současné době k těhotenství jako k těhotenství chtěnému, dalo by se říci i plánovanému. Tedy se zodpovědností k novému malému tvorečku, kterého nebude pouze kojit a krmit ho, ale co je nejdůležitější, bude ho dále vychovávat a vzdělávat. Bude o něho pečovat s láskou mateřskou, která je skutečně jedinečná a nenahraditelná. Současný příznivý trend, kdy ženy vstupují do těhotenství již vyzrálé, podtrhuje právě již zmíněné vlastnosti, které mají pozitivní vliv na vlastní postoje ženy k těhotenství a na vztah mezi matkou a dítětem.

Vlastní změny chování spočívají někdy ve zvýšené podrážděnosti, někdy vedoucí až k lehké agresivitě, ve větší míře prosazováním vlastních názorů, někdy i nesoudných, ve zvýšené agitovanosti či větší seberealizaci. Jindy jsou to povahové vlastnosti zcela opačné, charakterizované zvýšenou submisivitou, psychickým útlumem, odevzdaností, nečinností až letargií. Ať se jedná o ty či oné změny, stav těhotné vyžaduje vždy ohleduplný a pozitivní přístup svého okolí, který ji motivuje, usměrňuje a vzniklé problémy řeší společně. Jako prvotní vstupuje do problematiky především manžel. Není však výjimkou, převzetí řešení těchto problémů rodiči těhotné, a manžel ustupuje do pozadí. Tento stav však nebývá dobrý. Pokud se má udržet trvalost manželství, pak si manželský pár má řešit vzniklé problémy sám. Rodiče by měli mít hlas spíše poradní, ukazujíce i další varianty nebo návrhy, ale nikoliv hlas konečný.

Zvláštní kapitolou by mohly být postoje žen, které si přejí mít dítě, ale bez manžela nebo přítele. Samy schopné dítě vychovát a zajistit mu plnohodnotný vývoj včetně materiálního zabezpečení.

Teratogeny jsou látky které poškozují plod v období prenatálního vývoje. Do diferenciace zárodku na jednotlivé orgány, to je zhruba do měsíce od posledních menses řídí se působnost teratogenů dle zákona vše nebo nic. Znamená to, že pokud je látka velice silná, plod odumře a potratí se. Pokud nepůsobí, nebo se jedná o malé množství toxické látky, zárodečné buňky se dělí zcela fyziologicky a vývoj pokračuje normálním směrem, jako by se nic nedělo. Pokud však působí noxa v pozdějším období, záleží na její penetraci. To je na její schopnosti provést určitou genomovou změnu, nebo podle její síly provést i těchto změn daleko více. Může se stát, že plodu nebezpečná látka je pouze v určitém gestačním období a v jiném již nikoliv: Třeba tetracyklinová antibiotika působí poruchy osifikace pouze při užívání kolem 16. týdne těhotenství. Je však pravda, že většina látek má vždy vyšší penetraci v období do 12. týdne těhotenství. Tato hranice se pokládá za kritickou, nebo přelomovou, i z mnoha jiných důvodů.  Teratogeny můžeme rozdělit do několika skupin, v podstatě se jedná o velikou skupinu teratogenů chemických, fyzikálních i biologických (především viry). Jde o velice širokou problematiku genetických (vrozených) vad. Dosud jich bylo poznáno kolem 10 000, a každým dnem jejich počet stoupá. Souvisí to především s tryskovým nástupem molekulární genetiky a genetického inženýrství, umožňující čím dále více dokonalou analýzu chromozomů. Jsou zpracovávány genomové mapy všech chromozomů a jejich informační zahuštění je stále větší.
   
Genentické vady neslučitelné se životem se podílejí na perinatální úmrtnosti asi kolem 2-3 promile. Obecně se usuzuje, že asi 10% veškeré populace má nějakou vrozenou vadu, která je ovšem slučitelná s plnohodnotným životem. Může se jednat o vady morfologické, vady na úrovni buňky nebo orgánu, častěji o vady enzymatické či biochemické. Čím důkladněji poznáváme chromozomální mapy, tím častěji zjišťujeme genetický původ i mnoha chorob, u kterých jsme dříve ani nepředpokládali tuto příčinu. Vrozené vady budou skutečně četnější a bude nutno daleko častěji zasahovat genomovou manipulací pro jejich eliminaci v jednotlivých rodinách, nebo dokonce i plošně.

Překonali jsme nástrahy celých čtyřiceti týdnů a nastává den, který bude vepsán do matriky jako den narození nového človíčka. Tento človíček se může narodit několika způsoby. V zásadě může na svět přijít způsobem operačním, nebo samovolným - spontánním. To je v podstatě rozdělení způsobu ukončení porodu. Než ovšem k vlastnímu ukončení porodu dojde, předchází mu nějaká doba, která obvykle nebývá pro ženu příliš světlým okamžikem. Naštěstí není zase tak dlouhá, a výsledek opravdu stojí za to.

Než dojde k vlastnímu porodu, několik týdnů se již připravují měkké porodní cesty (hrdlo děložní, pochva...) k tomu, aby byl umožněn spontánní porod dítěte. Dochází k většímu překrvení, uvolňování v oblasti spojení jednotlivých svalových vláken, větší tažnosti elastinu i hydrataci kolagenu. Na druhé straně plod vstupuje svojí velkou částí do malé pánve, tlačí na proprioreceptory, které vysílají vzruchy do centrálního nervového systému a navozují tak spouštěcí činnost porodní. Ta je podporována i zvýšenou tvorbou prostaglandinů, především skupin E2 a E1. Snižuje se i práh dráždění svalových buněk dělohy. Kromě uvedených způsobů je i řada dalších, i řada ještě neznámých, jejichž vzájemným působením asi začíná porodní činnost. Je paradoxem, že vlastně až dosud neznáme přesně příčiny, které vedou k zahájení porodní činnosti a proč matka příroda určí téměř vždy optimálně tento termín, a to ať chceme či nikoliv, ať plánujeme nebo neplánujeme čas porodu.

Přípravná porodní fáze se projevuje poslíčky, různými bolestmi v kříži, dělohy, větším výtokem, občasným tvrdnutím břicha (jedná se však o dělohu), ale i častým močením, někdy průjmy, nechutí k jídlu až zvracením. Tyto vegetativní projevy jsou důsledkem výše uvedených změn. Vlastní porod začíná jejich stupňováním. Z prostého tvdrnutí břicha se začíná děložní činnost stávat pravidelnou a zesiluje na intenzitě. Právě svalové kontrakce, roztahování a rozšiřování porodního kanálu se zvýšenou sekrecí prostagladinů, vedou k bolesti a jejímu zvýšenému vnímání. Bolest - to je asi největší problém rodičky spojený s obavou z neznámého. Proto je žádáno, aby se volily různé druhy bezbolestných porodů. Zde je však nutné respektovat zásadní pravidla. Porodnickou analgézií nesmí dojít k negativnímu ovlivnění matky, plodu či novorozence a děložní činnosti. Samozřejmě že musí být účinná. V samých počátích to bylo podávání silných analgetik, především éteru, postupně se zdokonalováním farmakologických působků mnoho dalších léků v různých aplikačních formách v průběhu porodu. Tyto snahy vedly porodníky i k rychlému ukončení porodu operačním způsobem v celkové anestézii. V poslední době pak rychlým rozvojem řízené epidurální analgézie či jiných metod svodné analgézie se dosahuje velice příjemného stavu a strach z bolesti přestává být tou hroznou můrou. Existují metody porodnické analgézie nefarmakologické, jako hypnóza, akupunktura, akupresura, využívání kombinovaných účinků vody, tepla, mechaniky a jiných.

Trochu se zapomíná na to, že i bolest patří k porodu a její překonání není zase tak těžké. Vyžaduje však zcela jiný přístup nejen k těhotenství, ale i k porodu samotnému. Nebudeme si nic namlouvat že vzájmený pozitivní vztah rodičů k těhotenství a porodu nám porodníkům značně ulehčí práci při samotném vedení porodu. Pokud jde rodička rodit do zařízení, které již zná, navíc s manželem, do zažízení, které nepůsobí stroze nemocniční bělobou, kde je vlídný a příjmený zdravotnický personál, kde všichni chtějí být nápomocni, je značná část nepříjemných pocitů vyřešena. Obvykle se jedná o alternativní cesty vedení porodu, kde se využívá především naprostá fyziologie vedení porodu, známá od nepaměti, s využitím efektů masáží, hydroanalgézie, akupresury a pod. Stále je diskutován porod ve vodě, který má řadu zastánců, byť vychází z obsolentních premis. Jisté je, že dostatek prostoru (myslím tím prostorné vany), působení Archimedova zákona a tepla jsou faktory, které byly uvedeny již výše a napomáhají tak normálnímu průběhu porodu s nízkým vnímáním bolesti. Na jiných principech je stavěno využití rehabilitačních míčů, porodních křesel, žebřin v kombinaci s akupresurou, kterou provádí buď rodička nebo manžel.

Možná, že některá žena by chtěla rodit nejraději doma. V prostředí, které důvěrně zná, v okruhu svých blízkých. Neuvědomuje si však rizika, která jsou spojená s porodem v domácnosti. Ať se jedná o rizika pro matku samotnou, nebo pro novorozence. K jejich minimalizaci by musel být přítomen stejný realizační tým jako v nemocnici, navíc se stejnou technikou i zázemím komplementu. V porodnictví někdy rozhodují vteřiny o životě a smrti matky i dítěte. I když se to nezdá, rizika jsou sice malá, ne však zanedbatelná (1,0-1,5  úmrtí matky v souvislosti s těhotenstvím na 10.000  porodů, 6 -10 úmrtí novorozence na 1.000 porodů). Obecně je vždy větší riziko u porodů operačních, u primárně nemocných žen jinou závažnou chorobou, či u komplikacích vlastního těhotenství.

Snad kompromisem mezi porodem v domácnosti a v nemocnici je porod v porodnici s dvanáctihodinovým pobytem. Samozřejmostí je účast rodiny při vlastním porodu, včetně její nápomoci. Pobyt se omezuje jen na dobu vlastního porodu a ranného poporodního období. Po uplynutí 12-ti hodin odjíždí nedělka s novorozencem a celou rodinou domů. Během několika poporodních dnů však do domu dojíždí několikrát denně sestry a jsou nápomocny při ošetřování novorozence. Tento způsob porodu vidí příznivě především porodníci. Dětští lékaři v něm vidí všechna rizika časného poporodního období novorozence.

Snad nejčastějším problémem dětské gynekologie jsou záněty. Naštěstí jsou to záněty zevního genitálu, s minimálním působením na genitál vnitřní. Někdy jsou sdružené s močovými obtížemi, především se zánětem močového měchýře či močové trubice. Přičiny jsou chronicky známé. Jedná se především o střevní baktérie. V dětském věku však více přistupují i nemoci parazitární, především roup, málo již škrkavka. Posledních deset let přibývá zánětů abakteriálních, kde vyvolávací příčinou bývá alergen nebo dráždění jinou látkou (dosti často močí).

První projevy potíží jsou spojeny známými příznaky zánětu vulvy, jejím začervenáním a svěděním. Pokud dojde k zanedbání, může být výtok provázen i hnisavou sekrecí, otokem či bolestí. Většina zánětů má směr šíření ascendentní (zezdola nahoru). Postihují nejdříve vulvu, pak se šíří do pochvy, uretry a dále. Jejich frekvenci ovlivňuje především vlastní hygiena dítěte, hygienické návyky rodiny, sociální úroveň rodiny a prostředí. Znamená to, že většině zánětlivých genitálních infekcí se dá předejít výchovou dítětě a positivními hygienickými návyky. Mezi některé patří mytí po každé stolici, pravidelná výměna spodního prádla 1 x denně ev. častěji dle potřeby, používání osobních ručníků, odstranění negativního návyku otírání močové trubice toaletním papírem, místo častější výměny spodního prádla, používání kvalitních mýdel s kyselým Ph bez výrazných parfémových esencí a pod. Je nutné si uvědomit, že dětská kůže i sliznice jsou daleko citlivější a vnímavější než u dospělých. Pokud se jedná o preventivní podávání vitaminových mastí či zásypů, mají své místo jen při chorobách kůže a jejích adnex.

Záněty vyšších etáží, to je pochvy a výše, se projevují již výtokem, dokonce výtokem páchnoucím, někdy i svěděním a bolestí. Zde je již nutné odborné vyšetření ženským lékařem nebo dětským gynekologem, kde se zjistí původce a nasadí potřebná, většinou lokální, někdy i celková antibiotická léčba. U dětí se daleko častěji používají výplachy pochvy léčebnými roztoky, než u dospělých. Častou příčinou výtoků bývají právě paraziti a cizí tělesa. Zde je obvzvláště nutné provést vizualizaci nálezu. V případě prohlídky pochvy se používá vaginoskopie. Přes neporušenou panenskou blánu se zrcadlo se zavaděčem vaginoskopu zavede do pochvy a prohlíží se jak čípek děložní, tak celá pochva.
 
Po období telarche (období, kdy začínají růst prsy) se dosti často začne u dívek objevovat spíše hlenovitý výtok, někdy sdružen s bolestmi podbřišku. Jde o stav, kde se genitál připravuje na nastoupení pravidelné menstruace. Stav je způsoben zvýšenou hladinou estrogenů, které ovlivňují jak sekreci hlenotvorných buněk v hrdle děložním, tak ve vejcovodu. Zbytek "problémů" je způsoben zvýšeným překrvením malé pánve.

Nástupem prvé menstruace dochází k druhému nejčastějšímu problému dětské gynekologie, poruchám menstruačního cyklu. Zpočátku ve smyslu chybění menses, posléze pak k nadměrným nebo často přicházejícím. Nástup menses v našich krajinách přichází kolem 12-ti let s individuálními odchylkami někdy i 2-4 let jak pod, tak nad tento časový údaj. Zatímco předčasnou menstruční činnost je nutné léčit (zabránit nástupu předčasné hormonální aktivity), u pozdního nástupu většinou čekáme do 15-16 let, kdy začínáme se zjišťováním příčiny. Časný nástup hormonální aktivity, především estrogenů, způsobuje některé důsledky, z nichž asi subjektivně nejdůležitější bude zástava růstu uzavřením kostních chrupavčitých štěrbin.

Poruchy těchto menstručních cyklů bývají způsobeny především chyběním druhého ženského homonu, progesteronu. Jeho důsledkem je nedokonalá transformace endometria do sekrečního stádia, jeho nedokonalé odlučování a v důsledku toho silná a dlouhá menstruace. V tomto období se podávají gestageny v malých dávkách a velice promptně dojde k navození pravidelného cyklu. Chtěl bych však podotknout že nepravidelnost menstruačního cyklu nemusí být vždy chorobou. Musí se přihlédnout k celkovému vývoji, k nástupu sekundárních pohlavních znaků a jejich vývoji, vzrůstu i hmotnosti. Teprve při zjištění vážných odchylek by měl gynekolog zasáhnout. V opačném případě není nutný žádný hormonální zásah.

Na závěr bych se chtěl ještě zmínit o vrozených vadách ženského pohlavního ústrojí, které by mohly zajímat jak čtenáře, tak i lékaře. Bývají spojeny s vadami uropoetického traktu. Jejich frekvence je velice nízká a podle dispenzářů dětských gynekologů se pohybuje jedna vada tohoto druhu na 6000 dětí. Většinou byly zjištěny náhodně, bez jakýchkoliv obtíží pacientek. Jen u některých jsou hmatné nebo zjistitelné útvary v malé pánvi, které při rozboru odhalí uvnitř krev. Příčinou bývají neprůchodnosti nebo uzávěry anatomického původu, chybění drenáže, základní nevývin orgánů, nebo nesplynutí laterálních partií v centrální a pod.

Mnohé dívky a ženy zhruba 7-10 dnů před menses mívají podivné svízele, projevující se jak celkově, tak místně. Trpí různými změnami psychiky, podrážděností, útočností, ale i plačtivostí, vztahovačností, někdy náladovostí či depresemi. K celkových příznakům můžeme řadit migrény, periferní otoky, pocení, bušení srdce, nižší fyzickou výkonost, tlak a bolesti v podbřišku, potíže s močením i se stolicí. Co bývá příčinou? V převážně většině nesoulad mezi hormonálními hladinami estrogenů a gestagenů a v poruchách zpětné vazby k hypofyzárním hormonům. Proč však bývají více vyhraněné u skupin žen a dívek přetížených, nevyrovnaných, nespokojených s vlastním životem či s rodinným životem, to asi uvedené hormonální teorie nevyřeší. Nicméně vezmeme-li podobnou analýzu podrobně, zjistíme, že v důsledku se bude jednat o hormonální změny, které ovlivňují i neuroreceptory i hladiny jiných působků, jakými jsou prostaglandiny, acetylcholin, kyselina gama-amino-máselná... Právě uvedené příznaky jsou velice dobře vysvětlitelné jejich působením. Jedná se však o tak neurčitou a nejednoznačnou jednotku, že v tomto směru se můžeme dočkat i daleko jiných pohledů. Poblém zůstává v popředí zájmu farmaceutických firem, jelikož ty mohou ovlivnit až 20% všech žen trpících některým z těchto příznaků.

Nejčastěji se doporučuje úprava životosprávy, lehká nenadýmavá strava, dostatek pohybu v přírodě, dynamické cvičení, výborně působí plavání. Pokud je nezbytné užití léků, je třeba dávat přednost spíše lékům rostlinného původu, uklidňujícím čajům, volit i netradiční metody psychoterapie, akupunkturu, EAV metody či rehabilitaci, které velice dobře na tyto obtíže zabírají.

Počátkem třicátých let byly uměle vyrobené látky, kterou svou biologickou aktivitou odpovídaly hormonům vaječníku. Užívalo se jich k léčbě poruch menstruačního cyklu. Vedlejším účinkem těchto látek bylo to, že po přechodnou dobu byla navozena sterilita. Společenské potřeby i poptávka nebyly však takové, aby tento fakt využily jako prostředek cíleně zabraňující otěhotnění. Tato společenská poptávka se však projevila jako významnou po druhé světové válce. Klid po dlouhotrvající válce totiž vyvolal populační explozi. Tak jako tomu bylo ostatně po všech skončených válkách.

Rok 1951 byl klíčový pro vznik a další vývoj syntetických steroidů. V tomto roce došlo k objevu norsteroidů, které byly základem pro vývoj hormonálních kontraceptiv. Po pěti letech experimentálního ověřování začalo v roce 1956 klinické zkoušení léku, které se provádělo v Portoriku (zcela neočekávaně zde totiž probíhala taková populační exploze, že tamní guvernér velmi stál o to, aby se tato antikoncepční pilulka zkoušela právě zde).

V roce 1958 se poprvé na trhu objevil hormonální antikoncepční přípravek - ENOVID.

Další vývoj hormonálních antikoncepčních přípravků je charakterizován několika trendy. Předně použitá dávka hormonů, především estrogenů, neustále klesá. První přípravky obsahovaly až 150 ug mestranolu  v jedné tabletě. Ten se již delší dobu nepoužívá a je nahrazen ethinylestradiolem (EE), jako zlatým standardem. Dnešní prparáty mají již obsah tohoto estrogenu snížen na 30-50 ug. Nízkoestrogenové preparáty mají dokonce již jen  20 ug  EE v jedné tabletě. Ruku v ruce se snižováním estrogenů dochází i ke snižování rizika vedlejších účinků hormonální antikoncepce (především trombóz). Sníženým dávkováním se šetří i játra, která musí tyto hormony metabolizovat, tedy deaktivovat.

Druhá složka - gestagen - prodělala vývoj dokonce ve třech fázích. Poslední - gestageny třetí generace - mají aktivitu pouze žlutého tělíska. U předchozích bývaly i různě vysoké aktivity androgenní, u jiných smíšené estrogen-gestagenní (norethisteron, lynestrenol...), Moderní antikoncepční přípravky mohou používat i ženy starší, i slabší kuřačky.

Další problém byl v hledání optimálního poměru estrogenů a gestagenů v tabletce. Kromě prvních jednofázových přípravků, kde poměr obou složek je konstantní, se začaly vyvýjet preparáty dvoufázové a trřífázové. Sekvenční preparáty obsahují v prvé fázi cyklu pouze čistý estrogen. Tyto preparáty obsahují buď dva nebo tři typy tablet (barevně odlišné) s různým poměrem estrogenu a gestagenu. Lépe odpovídají přirozené fázi normálního menstruačního cyklu.

Při užívání kombinované hormonální antikoncepce dochází velice často k protichůdnému působení estrogenu a progestinu. Zatímco estrogeny zvyšují nebo nemění sérové hladiny SHBG a HDL cholesterolu, progestiny je v závislosti na své parciální a velice individuální androgenitě snižují. Zvyšují, nebo nemění sérové hladiny LDL cholesterolu. Čím více je vyjádřeno androgenní působení progestinu, tím více inhibuje zvýšení SHBG navozené astrogeny a zvyšuje poměr LDL/HDL (atherogenní index). Vedle toho mohou androgenní progestiny vytěsňovat testosteron z jeho vazby na SHBG (zlepšení akné i celkové kvality pleti).

Změny navozené těmito androgenními progestiny v metabolismu lipidů jsou spojeny se zvýšeným rizikem koronárních srdečních onemocnění.

Vedlejší příznaky hormonální antikoncepce jsou především v oblasti zažívání, změnou prokrvení orgánů, větší venostázy, zvětšním objemu extracelulární tekutiny, projevující se nevolností, bolestmi hlavy, pnutím v prsech, zvyšování hmotnosti a pod.

Změny ve složení antikoncepční pilulky mají zásadní dopad na zdraví ženy. Zpočátku převažovaly negativní (dané vysokými dávkami hormonů), jejichž výskyt je již nyní vzácností. Nyní se všímáme spíše pozitivních účinků (snižování hladiny cholesterolu, vymizení fyziologických obtíží spojených s ovulací, jako bolestivost před a při měsíčkách, pravidelnost cyklu, výrazně menší množství ztráty krve...).

Poslední dobou se objevují zprávy o přispění HAK (hormonální antikoncepce) ke zmírňování astmatických obtíží se záchvaty dušnosti zhoršující se v období před menses. Zlepšení se dostavuje ale asi u pouze 50% žen. Zatím je však nevhodné ženám s astmatem cokoliv doporučovat.

Ukazuje se i protektivní vliv hormonální antikoncepce na vznik rakoviny endometria a ovárií. Ten byl však prokázán u dávek EE 50ug, a se snižující se dávkou EE se i tento přiznivý efekt snižuje.

Stále jsou diskutovány otázky spojené s potlačením tvorby ovariálních cyst a příznivým efektem na remodelaci kostní hmoty , snižují resorbci, (takže hrají roli i v prevenci osteoporózy). Ukazuje se však, že tyto příznivé účinky mají spíše prepráty s EE kol 50 ug, a s klesající dávkou jsou rovněž již nižší. (potlačení tvorby cyst asi o 50%). U osteoporózy se uvažuje s protektivní plasmatické hladině 40-50 ug EE.

Intermenstruální krvácení, stoupá se snižující se dávkou estrogenů, vliv mají i gestageny, které rozdílně inhibují aktivitu cytochromu P 450, jež se podílí na degradaci estrogenů. Toto krvácení většinou  v prvních 3 cyklech vymizí. Nespěchejte tedy se záměnou hormonálního preparátu.

Je nutné vyloučit zcela kouření (urychluje katabolismus estrogenů, ale i snižuje účinnost antikoncepce). Jeho vliv se ještě potencuje v kombinaci s jinými léky (antibiotika, psychofarmaka...). Zdůrazňuji i nutnost užívání pilulky ve stejnou dobu. U části žen i změna jedné hodiny v užití pilulky může přispět k výskytu intermenstruálnímu krvácení. Bývá to však výjimkou. Horní hranicí tolerance času od tablety k tabletce je 36 hodin.

Jsou rády, zvláště sdělovacími prostředky, zveličovány. Mezi závažnými obavami dominuje tromboembolická nemoc, ale u uživatelek tabletek s EE 30-35 ug a méně je nižší, než za těhotenství, nebo v pooperačním období. Toto riziko je možné dále snížit pečlivým vyšetřením koagulačních faktorů, pečlivou anamnézou (dědičné dispozice, obezita), i klinickým vyšetřením (posouzení stavu varikozit).

V podstatě se používají preparáty, které mají zabránit dalšímu vývoji oplozeného vajíčka. Působí multifaktoriálně, na úrovni oogeneze, změnou složení tubární tekutiny, ovlivnění motility řasinkového epitelu tuby, nedokonalou transformací endometria, znemožňující nidaci, a pod. Jedná se buď o hormonální preparáty speciálně vyrobené k těmto účelům, nebo se využívají běžné hormonální antikoncepční pilulky, ovšem ve vysokém dávkování. Užívá se 250 ug EE spolu s 1000 ug Levonorgestrelu, rozdělené do dvou dávek. Prvá se použije do 48 hodin po koncepci, druhá za 12 hodin po prvé. Spolehlivost se udává 99%. Jelikož se jedná o skutečně vysoké dávky hormonů, bývá jejich užití dosti často provázeno zažívacími obtížemi, zvláště zvracením, jindy nepravidelným krvácením ze spádu těchto vysokých hladin hormonů.

Jinou kontracepční metodou je i zavedení nitroděložního tělíska. Někdy se mezi tyto metody řadí i řízení menstruace metodou aspirace endometria.

Není nutné zdůrazňovat, že se jedná o metody značně nefyziologické, přímo i škodící zdraví ženy.

Metoda je založena na předpokladu délky životnosti spermií ve dnech. Knaus předpokládá životnost 2 a Ogino 3 dny. Další předpoklad je stavěn na tom, že ovulace nastává 14. den menstraučního cyklu, resp. 14 dnů před následujícími měsíčky, pokud se jedná o cyklus delší,  a předpokladu životaschopnosti vajíčka 1 den. Pokud se všechny premisy logicky propojí, pak při pravidelném 28 denním menstruačním cyklu je možný nechráněný pohlavní styk do 10. dne cyklu a dále od 19. dne cyklu až do menses. Uvedený propočet má však několik chyb, daných však nepříliš validními premisami. Je známo, že některé spermie přežijí i dobu delší 5 dnů, že i při pravidelném 28-mi denním menstruačním cyklu nemusí být ovulace vždy 14. den (interval 11.-18. den). Z toho plyne pak i příliš vysoký index Pearlové (index nespolehlivosti) kolem 38%, který znamená, že ze sta párů, které užívají tuto kontracepční metodu jich do roka otěhotní 38. Osobně si myslím, že bude ještě vyšší.

Tímto mechanismem je řízena porodnost u primitivních kmenů Oceánie. Je založena opět na poznatku, že v době laktace je vysoká hladina prolaktinu, která způsobuje dlouhodobou amenorhoeu (nemenstruování) a anovulaci (nedochází k tvorbě vajíčka). Pokud je kojení ukončeno (v Oceánii trvá toto období asi kol 4 let), do 2-3 měsíců klesne hladina prolaktinu na normální hodnoty a obnoví se normální ovulační cyklus s plnou možností opakované koncepce. Mohu však potvrdit, že tento mechanismus asi účinkuje v Oceánii, u nás však nikoliv.

Patří k velice starým sexuálním praktikám, kdy se mechanicky zabrání vniknutí spermií do pochvy při orgasmu u muže. Dříve bývalo poměrně velké rozšíření této metody v Maďarsku. Index nespolehlivosti se udává kolem 32%. Metoda vyžaduje od muže dokonalé sebeovládání. Vzhledem k rozdílnému průběhu orgasmu u ženy je žena právě o tento vrchol rozkoše obvykle ošizena.

Stručný přehled podává následující tabulka:

Tyto dvě věci spolu důsledně souvisí. I když se nám zdá termín plánování rodiny trochu zavádějící, musíme připustit, že asi málo manželských párů si pořídí dítě bez ohledu na další podmínky. Je mnoho faktorů a okolností, které mohou plánování rodiny ovlivnit co do četnosti, doby i věku.

Snad nejdůležitější je vlastní zdraví. Nejedná se jen o zdraví reprodukčního systému, ale o zdraví celkové o zdravý organismus ženy. Proč právě muž není tak podstatný? Jeho zdraví, respektive nemoc, se může projevit pouze ve třech oblastech. Buď se bude jednat o impotenci generickou, to je vlastně nemožnost tvořit zdravé spermie, nebo impotenci funkční. To je nemožnost uskutečnit pohlavní styk nebo kvalitní ejakulaci semene. Třetí oblastí jsou pak choroby celého těla, které se při početí neprojeví okamžitě, jelikož jsou zakódovány do jednotlivých genů a vlastní akt koncepce výrazně neovlivní.

U ženy je to daleko komplikovanější. Pomineme-li problémy funkční a generační, její celkový zdravotní stav musí být velice dobrý. Musí být připraven na několikanásobně větší zátěž, která je spojena s celým těhotenstvím. Vždyť jen plasmatický objem krve stoupá o 50%, o to s většími nároky na srdeční činnost, přeneseně i na plíce. Asi 50% těhotných má plicní obtíže spojené se sníženou plicní ventilací, která je na konci gravidity snížena o 40%. Podobně stoupá náročnost i na ledviny. Průtok ledvinami se zvyšuje o 50%, filtrace o 35%. V játrech dochází ke zvýšené syntéze bílkovin, především globulinů určené pro transportní funkce. Syntéza albuminů je rovněž zvýšena. Zvýšené nároky jsou kladeny i na ostatní orgány, především na endokrinní systém, na komplexní látkovou výměnu a další.

S tímto zdravotním stavem obou rodičů souvisí i výběr vhodné doby, kdy mít prvé či další dítě. Nehledě na možnosti koncepce a donošení, je nutné si uvědomit, že za toto dítě přebíráme i určitou odpovědnost. Jistě ho chceme vychovat, předat mu svoje pracně nasbírané zkušenosti a uvést ho do "života". Odhaduji, že na to vše potřebuji alespoň dvacet let. Tedy zjednodušeně je to doba, po kterou bych potřeboval ještě žít, abych další generaci umožnil plnohodnotný nástup a pokračování v rozvoji. Myslím si, že právě věk rodičů nad 45 let při narození dítěte již toto ne zcela umožňuje.

Další podmínky ovlivňující plánování rodiny jsou podmínky sociální, hmotné nebo finanční, podmínky dané vlastním vzděláním, realizační  a mnoho dalších. Pokud to shrnu a zjednoduším, nenajdu asi nikdy vše v ideální shodě, aby moje rozhodnutí bylo pevné. Tak jako v celém životě je vše jen relativní. Co nyní pokládám za dobré, z hlediska časového odstupu již nemusí být to nejlepší.

Právě zde bych se chtěl ještě zastavit u jiných druhů antikoncepce, protože její výběr poměrně úzce s plánováním rodiny souvisí. V předchozích kapitolách bylo již něco málo napsáno o antikoncepci vhodné i pro nižší věkové skupiny. Zde bych se chtěl jen zmínit o další, vhodnější již pro ženy, které rodily, které již rodit nechtějí, nebo plánují další početí později.

Jde asi v prvé řadě o nitroděložní tělíska - IUD. Jejich užití je u nás stále poměrně rozšířené, daleko více než v ostatních vyspělých zemích. Pramení to od dob, kdy jsme neměli dostupnou vhodnou hormonální antikoncepci, takže jediné východisko z nouze byla právě tělíska. Jejich antikoncepční účinek dosud není zcela přesně znám. Uvažuje se o účincích kombinovaných, z nichž největší bude spermicidní účinek uvolňované molekulární mědi. Výrazný je i účinek zvýšené tvorby lokálních protilátek se zvýšenou aktivitou makrofágů, menší bude vliv na pohyblivost vejcovodů. O prvém použití spirál nejspíše uložených v děloze, píší již archeologové z nalezišť v Číně z období 2-4 tis. let před letopočtem. Jednalo se o zlaté stočené spirály, jejichž umístění v hrobkách nedávalo dlouho nějaký význam. Současná nitroděložní tělíska mají nejčastěji tvar T, Y, stále se vyrábí Lipesova smyčka, motýlek, a pod. Poslední dobou se objevují nitroděložní tělíska s hormonálním depozitem gestagenu, které se pozvolna uvolňuje a působí i jako minipilulka. Dochází tedy k další kombinaci s IUD, čímž se zvyšuje i spolehlivost dané metody. Z původní hodnoty Pearl-indexu 4-5 u klasického IUD, na hodnotu 1 u hormonálně aktivního IUD. Cena hormonálně aktivních IUD je však poměrně vysoká.

Definitivní ukončení plánování rodiny ovlivní rozhodnutí ženy k provedení sterilizace. Kromě medicinských indikací má indikace i ostatní, podle našeho zákonodárství však omezeně realizovaných (zákon je starý již 26 let, s velice rigidními indikacemi). V podstatě se dá užít odkazu na novější interupční zákon, takže bez ohledu na počet narozených dětí je možné u nás provést sterilizaci u ženy starší 40 let. Jedná se nezvratnou operaci na vejcovodech, spočívající v uzávěru jejich průchodnosti na obou stranách. Tím je zabráněno průniku spermií k vajíčku. Po ejakulaci pak prochází spermie kanálem čípku děložního, přes děložní dutinu do obou vejcovodů, kde jejich pouť v uzavřené části končí. Jejich likvidaci pak zajišťují makrofágy. V současné době se používá ke sterilizaci laparoskopických metod. Zneprůchodnění vejcovodů se pak provádí buď elektrokoagulací nebo uzavřením ústí pomocí zvláštních kroužků, které se nasadí na oba vejcovody.
 
Podobný výkon se používá i u mužů. Přeruší se průběh chámovodů a spermie zůstávají ve varleti. Při ejakulaci dochází k výronu jen seminální plasmy s prostatickým sekretem, bez přítomnosti jakékoliv spermie. Bývá zvykem, že muži si dávají do spermabanky několik porcí spermií k event. potřebě oplození vajíčka, pokud by to bylo v budoucnosti reálné. V USA se provádí ročně 2 milióny sterilizací u obou pohlaví.

Mikrochirurgickými technikami je možné někdy obnovit průchodnost vejcovodů nebo chámovodů. Nedoporučuje se však na to spoléhat. I když se obnoví průchodnost, dochází ve velkém procentu v pooperačním období opět k uzavření následkem tvorby srůstů.

Nejčastější potíží, která donutí jít k ženskému lékaři je výtok. Jedná se o nepříjemné stavy, signalizující poruchu poševní ekologie. Zde v součinnosti žijí některé druhy bakterií, které v pochvě existovat musí, a dokonce jejich nepřítomnost se projeví obtížemi. Z těch pravidelně osidlující pochvu je nutný mléčný bacil (Lactobacil). Je podobný tomu ve zakvašeném mléce či jogurtu. Vytváří v pochvě kyselé prostředí a je jedním z přirozených ochránců poševní ekologie. Někdy však i jeho přemnožení bývá pro ženu nepříjemné. Potíže, nejčastěji svědění, nedělá samotný lactobacil, ale jeho metabolické degradační produkdy, především kyselina mléčná a mravenčí. Snadnou léčbou je poševní výplach roztokem jedlé sody.

Vnímání výtoku, který je projevem zánětu pochvy, nemusí být však vždy v souvislosti s patologickým stavem. V cervikálním kanálu se vyskytují hlenotvorné buňky, produkující hlen. Tento hlen je nutný pro tzv. dekapacitaci spermií. Sekreční buňky ale reagují zvýšenou tvorbou hlenu na hormonální popudy, především na estrogeny. Právě v období ovulace, kdy hladina estrogenů je předovulačně nejvyšší, je nejvyšší i produkce hlenu . Někdy právě bývá tento stav  vnímán ženou jako chorobný, a nezřídka vyžadují léčbu, přestože jde o zcela fyziologický děj. V případě úpornosti však lékař přikročí k odstranění části žlazových buněk metodami jejich destrukce za pomocí tepla, chladu, nebo chemicky.

Zcela mimo tuto kapitolku se ocítají záněty pochvy sekundární, kdy prvotní příčina je nebakteriální. Na prvém místě jsou to cizí předměty v pochvě, které indukují sekundární zánět, výjimečně pak sekundární zánět po čistých chirurgických výkonech, při nádorovém onemocnění pochvy a podobně.

a) Z parazitů se nejčastěji vyskytuje trichomonas vaginalis (bičenka poševní), u dětí dosti často roupy. Ostatní paraziti jsou spíše popisovány jako raritní se svým usídlením v pochvě. Výtok způsobený trichomonas bývá hojný, žlutavý, zpěněný a zapáchající, řídký. Diagnostika se opírá především o mikroskopické stanovení původce. Kultivace bývají náročnější, ne vždy úspěšné. Léčba je nutná u obou sexuálních partnerů. Používá se metronidazol, a to jak v lokálním podávání, tak celkově. Nutná je kontrola, aby bylo dokázáno skutečné vyléčení. Recidivy nebývají časté. Pokud se vyskytne tato infekce opakovaně, bude se nejspíše jednat o reinfekce od jiných sexuálních partnerů. Ačkoliv se dříve toto onemocnění vyskytovalo velice často, v současnosti se s ním setkáváme spíše již sporadicky.

b) Bakteriální výtoky jsou nejčastější a prakticky denním chlebem v gynekologické ambulanci. Nejčastějším původcem bývají střevní bakterie (Escheria colli, Enterococcus, méně Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa a jiné). Druhou rozšířenou skupinou jsou stále vzrůstající infekce anaerobními kmeny bakterií. Jde o baktérie, které prodělávají reprodukční cyklus v prostředí bez přítomnosti kysíku. Pochva pak takové prostředí má téměř ideální. Dříve se některé z těchto kmenů považovaly ještě za saprofytické organismy (nepatogenní organismus běžně osidlující orgán). Dnes jsou však úpornými patogeny, podílející se na celé řadě zánětů i horních cest genitálních, se zvláštní účastí na zánětech dělohy v přítomnosti nitroděložního tělíska. Průkaz infekce se provádí klasickým rozborem mikroskopického poševního obrazu, kultivačním vyšetřením v prostředí za nebo bez přístupu vzduchu. Léčba pak dle citlivosti na antibiotika či chemoterapeutika, většinou lokální formou vaginálních ovulí, někdy i celkovou. Měl by se současně léčit i partner, zvláště u určitých druhů infekcí. Takovým nejčastěji používaným chemoteraputikem je furantoin, metronidazol, z antibiotik bacitracin, neomycin, tetracyclin, chloramphenicol, erythromycin. Používají se i dezinfekční prostředky jódové, výplachy septonexem či jiným antiseptickými prostředky.

Jelikož po razantní léčbě většinou zlikvidujeme i bakterie, které by v pochvě měly být, musíme se pokusit adjuvantní léčbou navodit opět normální poševní prostředí. Upravujeme poševní prostředí kyselinou mléčnou a znovuosídlujeme pochvu lactobacilem, většinou v lyofilizované podobě. Teprve po několika dnech je opět poševní ekologie normální.

c) Asi nejsvízelnější diagnostické, ale i léčebné problémy nám dělají infekce virové. Z nich nejčastější jsou infekce virem herpes simplex II (způsobují opary), které se vyskytují nejčastěji na vulvě a v poševním vchodu. Jedná se o typický útvar, který má svojí dynamiku vývoje. Ta počíná svěděním, zarudnutím, posléze dochází k tvorbě puchýřků, které praskají. Obnaží se spodina vředů, jež se pak několik dnů hojí s event. mírným zjizevnatěním. Nejvirulentním stádiem je období puchýřků, protože tekutina obsahuje nesmírné množství živých virů, které mohou nakazit celé okolí. V té době se tvoří otiskové infekty (infekce na kontralaterální ploše), které bývají pro HS II typické. Diagnostikujeme ji pomocí téměř typických klinických projevů, vulvoskopí, odběry na přímé virologické stanovení, či sérologickými odběry s protilátkovou typizací. Léčba je účinná pomocí acycloviru, a to jako ve formě krému, masti nebo roztoku pro místní léčbu, nebo v celotělovém použití pro závažnější celkové stavy či časté recidivy nebo postižení tříselných uzlin.

Druhou skupinou virů, které se vyskytují v genitálním traktu ženy s výraznou afinitou k dlaždicovému spitelu jsou papilomaviry (HPV). V současné době je jich známo něco přes 80 typů, z nichž však pouze 4 typy jsou onkologicky nebezpečné svojí indukcí rakoviny čípku děložního. Tyto viry dělají určité změny v buňkách, které je možno vidět i mikroskopicky a vytvářejí typický obraz abnormálního cytologického obrazu. Pokud jsou ve větší ploše na čípku děložním, je možné tyto epiteliální změny vidět i kolposkopem. Vzhledem k různé buněčné afinitě nejsou však tyto kolposkopické změny příliš jednoznačné, mají proměnlivý obraz s různou transparencí poškozeného epitelu. V těchto případech se provádí stěry z povrchu čípku na typizaci HPV DNA testem. Pokud se najdou typy tzv. onkogenní nebo typy velkého rizika (16, 18, 31, 33, 45, 56, ev. další), musí být žena velice pečlivě sledována a při zhoršení stavu i chirurgicky léčena. Průměrný věk těchto žen bývá kolem 30 let. Prevalence veškeré HPV infekce se v našich krajinách udává kolem 5-10% populace. U ostatních neonkogenních typů nemusíme být tak úzkostliví, jelikož zde nebezpečí malignizace nehrozí. Pokud bychom chtěli léčit, pak jen operačními metodami. Používají se metody termokoagulační, lasser, kryoterapie nebo i studený nůž. Recidivy jsou však po několika letech poměrně časté. Jelikož dochází k výraznému nárůstu těchto virových onemocnění a jejich léčba není příliš úspěšná, myslím si, že skutečné problémy v této oblasti teprve nastanou a budou nemalé.

d) Asi poslední skupinou, nikoliv však frekventně málo zastoupenou, jsou kvasinkovitá a plísňovitá onemocnění. Subjektivní pocity bývají velice typické. Začínají zvětšením množství bělavého výtoku, ten se po několika dnech zahušťuje až do hrudek, je provázen výrazným pálením a svěděním, a to jak v pochvě, tak svěděním vulvy, v některých případech až s jejím otokem. Druhá polovina menstruačního cyklu je pro vznik poměrně typická. Dosti častou příčinou vzniku bývá vznik dysmikrobie při celkovém používání antibiotik. Příkladem může být chřipkové období. Ačkoliv všichni víme, že na chřipku žádná antibiotika nepomáhají, bývají, spíše preventivně, v tomto období podávána. Chřipka ustoupí a čekárny ordinací ženských lékařů se počínají plnit klientelou právě pro výše popisované obtíže. Co se stalo? Antibiotika, většinou širokospektrá, poničila bakteriální floru v celém těle, tedy i v pochvě. Nezapůsobila sice na viry chřipky, ale rovněž nezapůsobila ani na kvasinkovité mikroorganismy. Porušila se biologická rovnováha v celém těle, také v pochvě, a velice rychle došlo k jejich přemnožení. Do celého řetězce ještě vstupuje oslabení organismu, především snížená buněčná imunita s poklesem aktivity T-lymfocytů. Druhým nešvarem bývá otírání zevního ústí uretry po vymočení toaletním papírem. Ten může na povrchu obsahovat zárodky rezistentních kvasinkovitých mikroorganizmů, především spor nebo hyf. Pokud najdou vhodného hostitele, začne jejich biologický cyklus a obtíže na sebe nenechají příliš dlouho čekat. Jednoduše řečeno kvasinkovité mikroorganizmy jsou prakticky všude kolem nás. Jsou obsaženy v prachu, ten ve vzduchu, z něj se opět dostávají na povrchy, dokonce i na čistě vyprané prádlo usušené v přírodě. Nejčastějším původcem je Candida albicans, ale poslední dobou se ukazuje, že její podíl klesá na úkor jiných druhů kandidových a nekandidových ifekcí. K diagnostice se používají klasické nebo speciální (selektivní) kultivační půdy, vyšetření mikrobního obrazu poševního za použití speciálních technik nebo nepřímé rychlé biochemické testy fermentační. V léčbě se používají antimykotické preparáty tradiční, především natrium tetraboricum, nystatin, clotrimazol, natamycin, nebo novější azolová antimykotika (ketokonazol, fluconazol, itraconazol, terconazol...), která mohou být použita i k léčbě celkové. Incidence však výrazně stoupá nejen kvůli rezistenci plísní, ale i kvůli zvyšujícímu se počtu lidí s poruchami imunitního systému, s nádorovými onemocněními, s metabolickými vadami (především cukrovkou), či stoupajícím počtem nemocných HIV.

Jsou způsobeny různými příčinami. Pokud se nebudeme zabývat poruchami menstruačního cyklu, které provázejí jiná organická onemocnění nebo jsou v souvislosti s těhotenstvím, zbývá nám skupina čistě hormonálních poruch. K jejímu bližšímu pochopení je potřebné alespoň v kostce se seznámit s normální hormonální funkcí. Vše začíná v mozku. Takovým nejdůležitějším systémem je hypotalamus, nacházející se ve střední partii mozku. Jeho hormonální činnost je ovlivňována limbickým systémem a retikulární formací. Samotný hypotalamus produkuje kromě jiného uvolňovací hormóny, z nichž pro gynekologii je nejdůležitější GnRH. Ten pak působí na hypofýzu (podvěsek mozkový). Její buňky již produkují v této fázi tři ženské hormony: Luteotropin (LH), folikotropin (FSH) a prolaktin (PRL). Hypofyzární hormony pak působí na ovárium a ovlivňují sekreci ovariálních hormonů (estradiolu a progesteronu). Tyto efektory pak působí na cílové tkáně, v našem přpadě na sliznici děložní. Zde způsobují její růst, přeměnu žlazek a odlučování celé endometrální sliznice. Odloučení děložní sliznice je pak provázeno krvácením.

Příliš časté nebo silné krvácení je provázeno zvýšenou krevní ztrátou, vedoucí někdy k anemizaci, způsobující únavu až vyčerpání. Tyto stavy se musí bezpodmínečně léčit. Naopak slabé menstruační krvácení s protrahovanou nepravidelností nedělá žádné obtíže. A pokud žena nechce a nemá jiné problémy, nemusí se nijak léčit. Musíme si uvědomit, že takzvané léčení nepravidelného krvácení je pouhou substitucí (doplněním) chybějících hormonů a ve své podstatě nic neléčí. Jakmile se léčení vysadí, obvykle je stav stejný jako před jejím zahájením. Příčinná léčba se nasazuje pouze pro vyvolání ovulace při hormonální léčbě sterilního páru.

V životě muže a ženy někdy dochází k situaci, kdy tento pár chce toužebně založit úplnou rodinu, ale jeho snaha se nesetkává s úspěchem - těhotenstvím. Pokud časově přesahuje tato neúspěšná snaha horizont dvou let, pak mluvíme o sterilitě. Většinou však již dříve navštíví žena ošetřujícího ženského lékaře, aby se mu svěřila se svými problémy. Pryč jsou doby, že příčinou byly banality, pramenící z prudérnosti, neznalosti anatomie, či představ a pověr. Udává se, že až u 10% dvojic dochází k těmto problémům. Co je však více zarážející, zvyšují se příčiny germinativní, tedy související s tvorbou vajíček či spermií. V těchto případech mají větší šanci ženy, protože stimulace ovulace je přec jen u nich snažší, než zlepšit kvalitativně i kvantitativně špatný spermiogram. Právě mužský faktor sterility začíná dosahovat hranice téměř 5O% všech příčin. Ty ostatní tvoří ještě faktory anatomické, pozánětlivé, především tubární, ale zvyšuje se i frekvence imunologických konfliktů, odehrávající se na úrovni hlenu v hrdle děložním, tubární tekutiny, či vlastního oocytu a spermie. Právě zjištění příčiny sterility by mělo být prvým krokem, vedoucím ke kauzální léčbě.

Mezi základní vyšetření patří již tradičně měření bazálních teplot v průběhu celého menstruačního cyklu. Tato vyšetřovací metoda je velice levná, ale málo vypovídající. Je založena na působení progesteronu na termoregulační centrum. Čím více je progesteronu, tím vyšší je i bazální teplota. Pokud se vylučuje progesteron ve vyšších sérových hladinách, měl by potvrdit ovulaci - tedy tvorbu vajíčka. Tam, kde je normální (bifazický) tvar křivky je výpověď metody přijatelná. Kde se však jedná o monofazickou křivku, nemusí jít ještě o anovulační cykly a je nutné použít jiných metod, především metod laboratorních.

Ze séra ženy se stanovují hladiny hormonů v různém časovém údobí menstruačního cyklu. Jedná se jak o hormony podvěsku mozkového, tak vaječníku. Mohou se stanovovat i uvolňující hormony hypotalamu. Ale to se jedná již o velice drahá vyšetření, která nevnesou větší jasno do celkového hormonálního profilu ženy. Právě z časového grafu sérových hladin jednotlivých hormonů se usuzuje na poruchy menstruačního cyklu. Tady pak nastupuje příčinná léčba anovulace podle různých léčebných schémat.

Při tomto monitorování bychom si měli uvědomit, že monitorujeme pouze tento cyklus. Obvykle asocijujeme, že takové jsou i ostatní menstruační cykly, ale mohli bychom se i pěkně mýlit. Jsou stavy, že někdy dochází k ovulaci, jindy nikoliv. Bývá to někdy u mírné polycystózy ovária.

Poměrně rychle monitorujeme ovulaci pomocí ovulačních testů, které se dají objednat v každé lékárně. Jedná se co do vzhledu o podobné testy jako k určení těhotenství, nicméně se stanovuje přítomnost jiného hormonu - luteotropinu. Obvykle bývá citlivost nastavena na 25 jednotek. Opět se využívá faktu, že ovulaci předchází vysoké zvýšení hladin luteinizačního hormonu. Pokud je jeho množství skutečně vysoké, testovací proužek se zabarví.

Tvorba vajíčka se dá prokázat i další přímou metodou, a to ultrazvukovým vyšetřením vaječníků v době těsně před ovulací. Zvláště vaginální sondou se dobře znázorňují folikly ve vaječníku. Mluvíme o tvorbě vajíčka, ale vajíčko touto metodou samozřejmě neprokazujeme. Prokážeme jen tvorbu foliklu a opět aproximací usuzujeme, že v tomto foliklu je vajíčko. Téměř ve 30 - 50% však tomu tak být nemusí.

Aby bylo základní vyšetření u ženy dostatečné, měl by být proveden test průchodnosti vejcovodů. Pokud by vejcovod nebyl průchodný ani na jedné straně, nemůže dojít k transportu spermií a ani ke splynutí s vajíčkem a ke zpětnému transportu oplozeného vajíčka do dělohy. Mimochodem, pokud spermie mohou vejcovodem k vajíčku a spojit se s ním, ale oplozené vajíčko nemůže do dělohy a  usídlí se tedy ve vejcovodu. Tento stav je nejčastější příčinou mimoděložního těhotenství.

Test průchodnosti vejcovodů se nejčastěji provádí kysličníkem uhličitým. Zvláštní adaptér se nasadí na čípek děložní a průtokem asi 80 ml/sec. se nechá proudit tento plyn. Současně se zaznamenávají na záznamové médium tlaky v dutině děložní. Pokud jsou vejcovody průchodné, má záznam typický undulující tvar a plyn prochází do břicha. Současně je možné si zpřesnit výsledek i poslechem a poklepem. Vedlejším příznakem je tzv. phrenikový příznak, kdy kysličník uhličitý v dutině břišní tlačí na brániční nerv, zvláště vpravo. Jeho dráždění se projeví pícháním vpravo pod klíční kostí. Další metodou bývá perfusní manometrie, která je výše uvedené velice podobná, ale plnícím médiem jsou vodné roztoky.

Mezi podobné zobrazovací metody patří rentgenová hysterosalpingografie a ultrazvuková salpingografie. Rozdíl je pouze v tom, jakým roztokem se plní děloha a vejcovody a jakým zařízením dochází ke snímání. Plnění rtg kontrastní vodní látkou a snímání rtg přístrojem, kdy výsledkem jsou série rtg snímků, to je rentgenová hysterosalpingografie (ev. skopie, pokud celý akt monitorujeme na obrazovce). V některých případech je obtížně nahraditelná, jelikož kromě tvaru a průchodnosti vejcovodů velice dobře znázorňuje i tvar dutiny děložní a potvrdí nebo vyloučí určité malformace (srůsty, septa, vrozené vady...). Užije-li se zvláštní látky, která vytváří drobné bublinky a snímání se provádí ultrazvukovou sondou s rychlostním měřením, pak jde o UZ salpingografii.

Mezi invazivní vyšetření, ale přesností nenahraditelné, patří laparoskopie a hysterosalpingografie. U laparoskopie se zpřehlední celá malá pánev a vizuálně se kontroluje průnik barevné látky do dutiny břišní, která se instiluje pomocí adaptéru do dutiny děložní, s dalším průnikem do vejcovodů a břicha. Její výhodou je i to, že v případě srůstů, cyst, či jiných patologických stavů se může laparoskopicky i operovat a odstranit současně i tyto mechanické příčiny. Hysteroskopie má opět výhodu vizualizace dutiny děložní za pomocí endoskopické techniky. Tak jako u laparoskopie je možné i zde spojit výkon diagnostický s výkonem operačním (nitroděložní srůsty, septa, polypy...). Nevýhodou invazivních výkonů je užití celkové anestézie a nutnost krátkodobé hospitalizace, či pobytu v sanatoriu.

Vyšetření spermií patří rovněž mezi základní metody v diagnostice příčin neplodnosti sterilního páru. Hodnotí se především počet spermií, jejich rychlost, pohyblivost, kvalita pohybu, morfologický tvar, objem ejakulátu, příměs dalších buněčných či bakteriálních elementů a pod. Ze všech těchto parametrů se pak počítají různé indexy, invazivní schopnosti či jiné odvozené hodnoty. Že dochází permanentně ke zhoršování kvality spermií je nasnadě. Před 30 léty byl normativ v počtu spermií 120-140 mil./1 ml, v současné době je to jen 30 milionů. Co se podílí na tomto stavu? Je to především jejich uložení v orgánech poměrně snadno přístupných, a tedy i náchylných především na zevní vlivy. Jedná se o vlivy fyzikální (nadměrné teplo, vysokofrekvenční záření, rtg a kosmické záření...), z vnitřních pak i vlivy chemické - těžké kovy, toxické látky - a biologické (bakterie, viry, toxiny). Nezanedbatelnou roli hrají i vlastní choroby, především choroby metabolické (cukrovka, poruchy činnosti endokrinních žlaz...).

Cílem je zlepšit kvalitu života a zabránit irreverzibilnímu poškození zdraví v podobě infarktu myokardu, mozkové mrtvice či zlomeniny. Jedná se o typickou mezioborovou problematiku, jejíž výčet je dán níže.

Podle WHO počítáme mezi civilizační nemoce u žen po menopauze ICHS (ischemickou chorobu srdeční), náhlou mozkovou příhodu, osteoporózu a rakovinu (především rakovinu prsu, kolorektální karcinom, a rakovinu plic). Onkologická problematika se klimakterické medicíny dotýká jen okrajově. Při dlouhodobém užívání HRT a diskutabilním vzniku karcinomu prsu, a neoponované (nepodávají se v tomto rozpisu gestageny) estrogenní terapie (ERT) při vzniku karcimonu endometria.

Společným jmenovatelem všech níže uvedených problémů je nedostatek estrogenů. Léčba estrogeny by v těchto případech měla být příčinná.

I. Gynekologie
- atrofizace poševní sliznice (vyskytuje se asi u třetiny žen po menopauze), první příznaky se objevují za několik měsíců po menopauze, vrcholu dosahují asi za 10 - 15 let. Objevuje se senilní, atrofická vulvitis i s možným vznikem dystrofických změn
- atrofizace pojiva závěsného i podpůrného aparátu, jež může vést k poklesu dělohy a poševních stěn.

II. Urologie
- sliznice trigona i uretry je estrogen dependentní, tedy závislá na množství estrogenů v oběhu, nebo v jejím okolí. Potíže ústí v uretrální syndrom, atrofizace vede k častým zánětům, úbytek kolagenu pak ke sníženému tonusu uretry, a tím i k rozvoji neudržení moče.

III. Stomatologie
- atrofizace sliznic dutiny ústní způsobuje časté záněty sliznice, otlakové nekrózy z ischémie při zubních protézách, ztrátu chuti, suchost v ústech. Může mít vztah i ke zhoršující se paradentóze.

IV. Otorhinolaryngologie
- atrofizace sliznice nosu, pharyngu a laryngu, (rhinitis sicca, ...), též se vyskytuje atrofická dermatitis zevního zvukovodu.

V. Oční
- atrofizace spojivky, rohovky a slzných žlaz, může vyvolávat potíže při nošení kontaktních čoček, časté záněty spojivek i rohovky - sekundární infekce, vedoucí někdy až k ulceracím.

VI. Dermatologie
- ztenčuje se kůže, je suchá, depigmentovaná a  snadno zranitelná. Dystrofické změny způsobené úbytkem kolagenu (asi o 1% ročně) vyvolávají větší množství vrásek. Atrofické změny však postihují i kožní adnexa, vlasy a nehty, které se stávají křehkými, lámou se, vlasy i ochlupení řídnou.

VII. Senologie
Karcinom prsu je převážně karcinom postmenopauzálního věku - průměrný věk jeho vzniku je 69 let. Jeho incidence narůstá bez ohledu na HRT, představuje dnes nejčastější karcinom u žen. Doporučená mamografická vyšetření by měla být v intervalu 1-1,5 roku. (2 roky již příliš dlouhá doba na včasný záchyt).

Výsledky shromážděné z mnoha studií připouštějí následující souhrny o HRT.

1. Nízké dávky konjugovaných přírodních estrogenů (CEE) podávaných několik let po menopauze nemají prokazatelný účinek na riziko karcinomu prsu.
2. Není zde dostatečné zjištění, že by nízké dávky CEE (0,625 mg) podávané po dobu kratší než 10 let zvyšovaly riziko karcinomu prsu.
3. Je zde omezený důkaz týkající se rizika karcinomu prsu spojovaný s:
    - vysokou dávkou CEE (1,25 mg je relativní riziko 2,0!, proti 1,06 u dávky     0,625)
    - podáváním pouhých syntetických estrogenů
    - podáváním pouhých syntetických estrogenů déle než 10 let
4. Nebyl předložen dostatečný důkaz toho, že by druh a způsob podání progestinů zvyšovaly riziko karcinomu prsu u žen léčených kombinovanou HRT.
 
VIII. Gastroenterologie
- zažívací obtíže - atrofizace sliznice vzestupného tračníku a slepého střeva, vznik cévních dysplázií spojených s následným gastrointestinálním krvácením a následnou anémii.

IX. Metabolismus a výživa
- poruchy lipidového metabolismu. U obezity působí hypoestrinismus spolu s civilizačními rizikovými faktory (nesprávná výživa, nadbytek cukrů a živočišných tuků, nedostatek antioxidantů, kalcia, hořčíku, vlákniny a pod.). Roli hraje i životní styl, pohybová aktivita, návykové látky (kouření, káva, alkohol, léky, drogy). Všechny uvedené problémy jsou společné i gerontologii.

X. Psychiatrie
- psychické obtíže jsou častými potížemi, mnohdy prvním příznakem. Plačtivost, lítostivost, deprese, beznaděj, úzkost, nespavost... Jindy je přítomna naopak předrážděnost, nervozita, nesoustředěnost. Odezní při nasazení HRT velice promptně.

XI. Neurologie
- bolesti hlavy, migrény. Migréna je dnes považována spíše za indikaci k HRT, než kontraindikaci. Mají i svůj vliv i na epilepsii, m. Alzheimer, záchvaty paroxysmu křečí.

XII. Kardiologie
- nejčastější příčinou smrti jsou kardiovaskulární choroby. U žen po menopauze je to ve 46%, přičemž polovina umírá na infarkt myokardu (IM). Ve 4O letech je IM u mužů 10 x častější než u žen. Pokud se věk blíží hranici 60 let je již poměr mezi muži a ženami stejný. Rizikové faktory, které incidenci ještě zvyšují jsou: hypertenze, obezita, diabetes,  dyslipidémie, genetické faktory, kouření, nedostatek pohybu, stressové situace, vyšší věk...Na základě komplexního zhodnocení všech rizik můžeme říci, že muži mají 3,5 x vyšší riziko ischemické srdeční choroby (ICHS) než ženy. U žen dochází k rozvoji ICHS o 7-10 let později než u mužů. Hlavní ochranou je produkovaný estrogen a jeho kardioprotektivní efekt. Estrogenní terapie snižuje riziko ICHS o 30-40% a mortalitu o 15-20%.
- vedle ICHS je druhou nejčastější příčinou mortality u žen po menopauze mozková mrtvice. Udává se, že až 20% žen ve věku 50 let má před sebou tuto náhlou příhodu, a 8% na ní zemře. S mozkovou mrtvicí úzce souvisí problematika hypertenze a tromboembolizace. V riziku tromboembolické nemoci (TEN)  - nejsou rozdíly , avšak o 15% stoupá aktivita antikoagulačních faktorů po období přechodu. Kromě jiného se uplatňuje i vasodilatační efekt estrogenů.

XIII. Osteologie
Několik let před menopauzou bývá udáván úbytek kosti 0.5-2%. Po menopauze je to 3-5%. Dvakrát více ubývá trabekulární kost (obratle), než spongiózni. Snižuje se  tělesná výška, takže za 10 let se žena zmenší o 4cm. Do  70 let ubude 30-50 % kostní hmoty. V USA umírná na následky zlomenin kyčelního kloubu do 6 měsíců po úraze až 20% žen. Padesátileté ženy mají před sebou perspektivu, že si v 16-20% zlomí krček femuru a ve 2-3% zemřou na následky této zlomeniny.

4.2. - hrozba osteoporózy
Maximum kostní hmoty je dosahováno mezi 20-30 lety věku. Po dosažení 30 let u žen a 45 let u mužů, se začíná obsah kostní hmoty snižovat. Osteoporóza (OP) je kódována geneticky. Svízelná je problematika vitamin D rezistentní OP.

Jelikož příčina OP je je multifaktoriální a ve své podstatě ne do důsledku ještě probádána, existuje řada teorií, které buď přímo,nebo nepřímo se snaží příčiny vzniku objasnit. Žádná však není absolutní a neřeší tuto problematiku v celé šíři.

Podle známé, nebo neznámé příčiny můžeme volit následující dělení.

1. Neznámé příčíny:
Typ I.     - OP nejasného původu (mezi ně patří i postmenopauzální, předčasná menopauza, mentální anorexie, hypogonadismus...)
Typ II.    - OP senilní

2. Známé příčiny:
    - endokrinního původu (štítná žláza, nadledviny, parathyreoidea...)
    - multifaktoriální (osteomalácie, malabsorbce, abnormity trávení)
    - renální a matebolická kostní onemocnění
    - znehybnění, zvláště dlouhodobé
    - zánětlivé choroby (polyarthritis progresiva, m.Crohn...)
    - neoplasma kostní tkáně (myelom, plasmocytom...)

Podle závažnosti a množství úbytku kostní hmoty rozdělila Světová zdravotnická organizace (WHO) tyto stavy na stádia, kdy vychází především z výsledku denzitometrie (BMD).
1. stádium - BMD mezi -1 - 2,5 SD ( vlastní osteopénie)
2. stádium - BMD nižší jak 2,5 SD - žádné fraktury
3. stádium - BMD nižší jak 2,5 SD - počínající fraktury obratlů
4. stádium - BMD nižší jak 2,5 SD - četné fraktury (více než 4 obratlových těl)

Diagnostika osteoporózy
1)    Anamnéza    - rizikové faktory
2)     Klinika        - lokalizovaná kostní bolest nebo bolest periostální
                - pseudoradikulární bolest
3)    Vyšetření kostního metabolismu
4)    Rtg vyšetření    - spíše pro dg. fraktur, méně pro OP
5)    Denzitometrie

Struktura kosti
30-40% kosti tvoří organická matrix (především kolagen I), 60-70% pak minerální látky. 3-6 měsíců trvá cyklus aktivity osteoklastů s následnou osteoblastickou aktivitou. Část osteoblastů se mění na osteocyty, které již zůstávají uvnitř kosti.
Při destrukci kosti se uvolňují složky kostní matrix. Výrazná je variace těchto aktivit (hodnot markerů) během dne, ale i rozdílná mezi zdravými a nemocnými s osteoporózou. Stejné je kolísání i během dnů.

DENZITOMETRIE
Je metoda zjišťování hustoty kostní hmoty. Rozlišujeme níže uvedené přístroje, které mají i různou citlivost a jsou založeny i na jiných principech měření. Některé z nich se již v současné době nepoužívají.

Denzitometrie měří pouze obsah minerálu neříká nic o matrix. Ultrazvuk měří zcela něco jiného - rychlost průchodu ultrazvuku kostní hmotou. Známý je příklad, který vychází z měření denzity křídy. DEXA změří výrazně vysokou hustotu, ale ona se rozbije při pádu na zem. Právě proto, že jí chybí matrix - kolagenní struktura, do které se zabuduje hydroxiapatit a společně tvoří normální kost.
Denzitometrii nelze používat ke screeningu, ale je nutné ji vždy provádět na podkladě výpočtu rizika podle rizikových faktorů. Má však i svoje limitace, které mohou výsledky výrazněji ovlivnit. Z toho plynou rozdílné výsledky měření různých lokalit skeletu. Měření provádíme v oblastech: centrální bederní páteř, proximální femur, periferní předloktí, patní kost, ruka, tibie.

Jaké lokality jsou ideální pro vyšetření? Vždy podle místa poškození. Z hlediska posouzení celého těla není nejlepší celotělová denzitometrie ale buď bederní páteř, nebo v případě velkého množství degenerativních změn na páteři je velice vhodné provést měření předloktí.

Prognóza
Měření kostní denzity může být použito jen k predikci rizika fraktury. Opakovaná měření (interval 12-24 měsíců) mohou rovněž determinovat rychlost kostní ztráty, což je faktor ovlivňující prognózu nemoci. Úbytek kostní hmoty může být rovněž odhadnut prostřednictvím biochemických kostních markerů.

Osteoporóza patří mezi mezi choroby, jejichž prevence je výrazně závislá na stravě a pohybu.

Přijde-li žena s močovými obtížemi ve smyslu neudržení moče, častého močení ve dne či v noci, event. i s pálením močové trubice, měla by, po vyloučení běžného zánětu močového měchýře, být odeslána na specializované pracoviště ženského lékaře, který se zabývá touto problematikou. Vlastní podobor se nazývá urogynekologie. Proč právě k ženskému lékaři a ne zrovna k urologovi? Bude se jednat asi o stálý problém¨v komunikaci mezi lékaři, komu který orgán přísluší, kde jsou kompetence působnosti, kdo bude rozhodovat o odbornosti. Budeme-li však agregovat a brát problémy do souvislosti má asi daleko blíže k uvedené problematice gynekolog. A to i bez ohledu na společnou léčbu většinou sekundárních poruch.

Zcela jistě gynekologickou problematikou je stresová inkontinence. Znamená neudržení moče při stresových situacích, přičemž za stresové situace se považuje zvýšení nitrobřišního tlaku ve vztahu k odporu napětí močové trubice. Obvykle se dělí na klinické stupně, přičemž nejlehčí stupeň bývá neudržení moče při kašli či kýchnutí a nejtěžší stupeň je takový, že nemusí dojít ani ke zvýšenému nitrobřišnímu tlaku a protiodpor močové trubice je tak malý, že moč odchází i vleže. Za prvotní příčinu se předpokládá nedostatečnost svalstva dna pánevního, či odchylná poloha krčku močového měchýře, jež se nenachází právě v oblasti působení uzavíracích sil svalových. První moment, kdy k podobnému problému může dojít, je porod, zvláště porod velkého plodu, nešetrně vedený, překotný porod, použití porodních kleští při porodu, či nedostatečně chráněná hráz. Další momenty jsou doplňující, v některých případech přebírají i vůdčí roli. Týká se to opět svalstva dna pánevního, především chybění jeho posilování, dále pak mezibuněčné hmoty, především snižováním množství kolagenu.

Zatímco v prvém případě se mírné obtíže projeví již v souvislosti s porodem, to je v mladém věku, ty druhé pak spíše v období kolem přechodu event. později. Ptáte se nejspíše jak těmto problémům zabránit? Návody jsou poměrně jednoduché. Šetrné vedení porodu a rehabilitace svalstva dna pánevního. Při nedostatku kolagenu pak jeho zvýšená konzumace. Ta však nezabrání jeho pozvolné degradaci, takže se musí kombinovat s terapií především hormonální - v lokálním užití. Pokud ani tato prevence není účinná, přichází na řadu operační řešení.

Operačních metod bylo popsáno přes 200. Obvykle takové množství metod nevede ke zlepšení vývoje operování, spíše ukazuje na určitou beznaděj. Vždy si kladu s Vámi otázku. Proč tedy tolik metod? Právě proto, že není operační metoda, která by řešila tento stav nadobro, s trvalým efektem. Vždy jedna má určité výhody proti druhé, ale i současně nějaké nevýhody. Operační postupy se dělí na postupy vaginální a abdominální. Nebo také na operace podpůrné a závěsné. Jak již z pojmenování plyne, při závěsu je krček močového měchýře vyzdvižen a  zavěšen, podpůrné operace různým způsobem podepírají močovou trubici, někdy i močový měchýř. Efekt operací je různý. Při dlouhodobém sledování bývá spokojenost s operací, tedy zcela bezproblémově, v 50-60% v období po 5 letetech od operace. Neznamená to, jak si někdy pacientky myslí, že čím dříve půjdou na operaci, tím to bude lepší. Právě naopak. Čím dříve se uskuteční operace, tím asi více bude reoperací.

Druhou velkou skupinou inkotinencí jsou urgentní inkontinence. Proti předchozím mají i jiné klinické příznaky na začátku, byť v důsledku se projeví rovněž neudržením moče. Mezi výrazné urgentní příznaky patří především časté močení, močení několikrát během noce, někdy i pocity bolesti a tlaku, nemožnost dokonalého vyprázdnění měchýře, nedoběhnutí na záchod a pod. Pokud je v močovém měchýři menší objem moče, obtíže bývají zpravidla menší. Jestliže však je množství moče nad subjektivně kritickou hranicí, začne moč samovolně odtékat, nebo se může močový měchýř vyprázdnit zcela. Většina těchto poruch je buď lokálního původu (tedy v měchýři samém, nebo v jeho okolí), nebo je způsobena různými neurogenními či psychogenními poruchami. Co k nim většinou přispívá? Přechozené záněty močových cest či gynekologické záněty, dlouhodobé stresy, atrofie sliznice, různá neurologická onemocnění, především postihující bederní páteř, úrazy páteře, vyhřezlé meziobratlové ploténky, onemocnění mozku (mrtvice, atrofie, roztroušená skleróza...) a mnoho i dalších celkových chorob (i cukrovka, choroby nadledvinek...). Jelikož v tomto případě je neskutečně obrovské množstí příčin, musí se především dobrou diagnostikou dospět velice přesně ke správné provotní příčině a podle ní pak volik i patřičnou adekvátní léčbu. Ve většině případů se bude jednat o léčbu medikamentózní. Nevýhodou zůstává nutnost dostatečné délky léčby (jedná se o léta) a trpělivosti ženy. Efekt léčby se totiž dostavuje velice pozvolna, je nutné i často léčbu měnit nebo doplňovat. Zvykli jsme si na to, že choroby cév, srdce, tedy veškeré chronické stavy léčíme dlouhodobě, ale u močového měchýře známe jen záněty s jejich kratší dobou terapie. Jelikož se v těchto případech jedná o funkčí změny, je nutná též léčba dlouhodobá.

Chtěl bych se ještě zmínit o trochu jiné urologické chorobě, a to o zánětu močové trubice - urethritis. Především proto, že poslední dobou jí přibývá, že postihuje více ženy mladší, že i léčba je poněkud jiná než běžného zánětu močového měchýře, ale právě i proto, že vyléčení není zcela pravidlem snažení obou zainteresovaných stran. Příznaky bývají většinou typické s bolestmi v průběhu močení, při tlaku, před spuštěním moče, nebo i při domočování, ale i netypické s drážděním podél urachu až do pupíku, do slabin, nědky i do vnitřní plochy stehen. Pokud je postižení již delší dobu, může se objevit až neudržení moče, a to při jakékoliv náplni močového měchýře. Samozřejmě že tato inkontinence moče je sekundární. Polymorfnost příznaků může svést i k mylnému diagnostickému závěru. Bakteriální infekce jsou typické jako u zánětu močového měchýře. V poslední době se však zvyšuje podíl subbakteriálních organizmů (ureaplasma, mykoplasma, chlamydie) jako příčiny této nemoci. S tím souvisí i obtížnost léčby a celkového vyléčení. Jelikož se tyto mikrooganizmy dostávají do hlubších vrstev uretrální sliznice, a jejich citlivost na antibiotika je velice malá, je nasnadě, že úspěch nebude příliš výrazný. Také není. Navíc se k problému přidávají i obecné příčiny sexuálně přenosných chorob, s nutnou léčbou celého páru. Pravda je, že u mužů se častěji nepodaří záchytit tyto mikroorganizmy z močové trubice, a shoda pozitivity bývá asi u 65%. I přes zjištěný negativní nález u sexuálního partnera je nutná léčba obou partnerů právě pro zabránění reinfekce. Při prvém nasazení terapie jsem spokojený s 50% vyléčením. I přes veškeré snahy dochází poměrně často k recidivám, a jen výjimečně jsou pacientky zcela bez dalších problémů. U recidiv se intervaly pohody stále zkracují, je nutné antibiotika podávat delší dobu, střídat tuto léčbu s léčbou imunomodulační, často používám i bylinné terapie. Existuje i chirurgické řešení odstranění povrchních vrstev sliznice termo nebo kryodestrukcí. Ale ani zde není efekt výrazný, navíc se často může přidat i inkontinence močová, nehledě na poměrně velké útrapy v průběhu hojení. Někdy, spíše ze zoufalství, se však k ní uchylujeme.

Až budeme znát příčinu vzniku nádorových chorob, respektive vznik nádorů zhoubných, bude tato pasáž zřejmě velice jednoduchá, jednoznačná a stručná. I celkové náklady, které jsou vydávány na prevenci těchto onemocnění budou podstatně nižší, nehledě na další náklady na léčbu, následnou kvalitu života, schopnost uplatnění. Bude to v době blízké nebo ještě vzdálené, nikdo neví. Nicméně s rozvojem molekulární genetiky, genetického inženýrství asi tušíme, že tato doba nebude zase tak vzdálená.

Nicméně se vrátíme do reality a budeme se zabývat současným stavem této problematiky v ženském lékařství.

Nepatří mezi příliš frekventní nádorové onemocnění. I věkem zasahuje do sedmého až osmého decenia. Navíc je ideální k diagnostice, a to jak ženou samou, tak ošetřujícím lékařem, především pro vizuální přístup. Nicméně však ženy samé nevěnují obtížím, které se převážně na počátku projevují svěděním, výjimečně bolestí, dostatečnou pozornost a jsou po většině bagatelizovány. Někdy se však stává, že tato bagatelizace je i ze strany lékaře. To je stav již podstatně horší, navíc by došlo ke ztrátě časové, která by uplynula od zjištění k léčbě. V diagnostice pomáhá především vyšetření cytologické, vulvoskopie a při nejasnostech biopsie podezřelého ložiska. Diferenciálně diagnosticky je nejčastější záměna s lichenosními lézemi, kraurotickými změnami nebo s ekzematozními projevy. Vždy při nejasnostech není chybou provést biopsii a pak zahájit adekvátní léčbu. Nemělo by se stávat, aby nárorové onemocnění přesáhlo stupeň I.

Obtížnou diagnostiku způsobují léze vulvy mnohočetné, kdy některé mají charakter změn lichenozních, jiné již vulvární intraepiteliální neoplázie. Tady záleží především na dobré znalosti vulvoskopie. Na cytologické stěry, byť jsou prováděny z více ložisek, není takové spolehnutí. Nátěr většinou obsahuje jen povrchní vrstvy buněk, nebo spíše jen skvamy.

Poněkud jiným směrem, a těžko do budoucnosti odhadnutelné, jsou následky epiteliálních změn vulvy, způsobené viry. V poslední době přibývá především herpetických infekcí s častými recidivami, vzácností nejsou ani papilomavirové léze, tedy změny kondylomatózní. Nejenže jejich léčba je velice svízelná, často jen lokální, ale prognóza je více než neznámá. Připraví nám asi ještě nemilá překvapení.

Je přiřazen jen pro úplnost, jelikož jeho frekcence, podobně jako zhoubných nádorů vejcovodu, je velice malá. Často se mnoho lékařů za celou svojí praxi s nimi nesetká. Snad nejznámější byl velký výskyt adenokarcinomu pochvy v osmdesátých letech v USA, a to u děvčat, jejichž matkám byly na udržení těhotenství podávány stilbensterolové preparáty. Jednalo se v té době o nový syntetický preparát nesteroidní konfigurace, prostorově však odpovídající konfigurací steroidům, včetně silného estrogenového účinku. Jeho karcinogenní efekt však byl prokázán až právě v této souvislosti.

Patří asi k nejfrekventnějším karcinomům ženského pohlavního ústrojí. Preventivními akcemi a součinností několika diagnostických metod (především kolposkopie a později cytologie) došlo k posunutí záchytnosti již do stádií cervikální intraepiteliální neoplázie (CIN), evnt. carcinoma in situ. Vlastní poměr dobré preventivní činnosti by měla být frekvence karcinomu ku prekancerózám asi 1: 10-20. Bylo by přímo ostudné, aby tato frekvence byla nižší, jelikož se jedná o lokalitu dobře přístupnou zraku, s možností přímého kontaktu se zcela jasnými a dobře vypracovanými algoritmy diagnostiky a léčby. Do dalších metod náležela svého času i metoda měření vnitřního odporu buněk, která se již přežila. Suveréními metodami zůstává kolposkopie (prostá i rozšířená), frakcionovaný odběr cytologie v jedné vrstvě. Některá pracoviště používají i abrasivní metody. Ty jsou lépe diagnosticky hodnotitelné především pro histology, snižuje se tak i frekcence falešně suspektích nálezů, snižuje se i množství následných biopsií. Jistou nevýhodou je traumatizace čípku děložního, spojená s krvácením. Někdy je abradovaná plocha i dosti veliká. S výhodou je však její použití u odběrů endocervikálních. Dříve prováděné abraze kyretou mají neporovnatelně horší výtěžnost, než odběry štětičkou. Hustota a síla vláken, ze kterých je štětička zhotovená, ovlivňují pak i množství odebraného materiálu. Čím silnější jsou vlákna, tím hustší je i vlastní vzorek. Větší hustota nátěru v několika vrstvách umožňuje již pohled histologický, se stejnými výhodami jak bylo uvedeno výše. Centrifugační stěry umožňují cytologovi překrásný pohled, ale vytrácí se jeden z důležitých cytologických znaků - pozadí preparátu.

Poslední dobou se na zvýšené frekvenci podílejí rovněž virové změny, projevující se především v cytologickém obraze koilocytárními změnami buněk, v důsledku pak zvýšenou incidencí karcinomu, posunující se do nižších věkových kategorií. Dříve udávaná nejčastější věková frekvence mezi 40-50 léty již neplatí. Na této situaci se podílejí především lidské papilomaviry (HPV), méně herpetické (HS). Až do dnešní doby bylo objeveno před 80 typů papilomavirů, z nichž pouze 6 typů jsou typy onkogenní. Aby nedocházelo ke zbytečným chirurgickým zákrokům jen na podkladě cytologie, i když většinou s poznámkou "suspektní virové změny", provádí se další odběry právě na typizaci HPV. Pokud jsou typizovány viry neonkogenní, postupuje se konservativně, pokud typy onkogenní, pak je radikalita namístě. Stejnou otázkou zůstává, zda i radikální zákrok bude natolik radikální, aby tuto virovou infekci zlikvidoval. Metod léčení je již více, od velice efektivní laserové, po kryo nebo termokoagulační metody až po obsolentní elektrokoagulace. Častým operačním výkonem bývají konizace čípku děložního a to opět mnoha technikami, z nichž přednost mají techniky otevřeného operačního pole. Opět je metodou volby laser, elektrická smyčka, nebo chirurgický nůž. U otevřených metod je velkým problémem zástava krvácení. Proto operatér pro bezpečnost raději volí metody s překrytím, které však při další kontrole nedávají takové bezpečí správného přehledu a správného odběru cytologického materiálu, jako by tomu tak bylo u metod otevřených.

50-ti letá žena má 2,6% pravděpodobnost vývoje karcinomu endometria a 0,3% na tento karcinom zemře. Průměrný věk pro vývoj endometrálního karcinomu je 68 let. Tato strohá čísla však nemusí být skličující, pokud žena přijde s úvodními příznaky zavčas. Hlavním příznakem je především v tomto období nepravidelné krvácení nebo krvácení v postmenopauzálním období. Bolest buď nebývá dominujícím příznakem a pokud se vyskytuje v souvislosti s karcinomem endometria, je již příznakem pozdním. Máme však již dostatek vyšetřovacích metod, aby nemuselo docházet k pozdnímu zjištění. V prvé řadě je to vaginální sonografie, kdy při suspektním obraze by měla následovat bioptická verifikace. Ta se může provádět od metod velice šetrných až k metodám invazivním.. Mezi ty šetrné patří odběr endometria cytologickou štětičkou pro cytologické zpracování. Aspirační metody jsou již určeny pro histologická vyšetření. Z těch invazivních řadíme kyretáž endometria na prvé místo, při nejasném histologickém nálezu by se měl provádět cílený odběr pod hysteroskopickou kontrolou. V některých zemích se diagnostická kyretáž již neprovádí, a vždy je nahrazena cíleným odběrem za kontroly hysteroskopem.

Příčina vzniku, tak jako u ostatních nádorů je neznámá. Nicméně existují některé faktory, o nichž je známo, že se podílejí nebo spolupodílejí na vzniku této rakoviny. U části případů je známý genetický (dědičný) přenos. V zásadě existují dva typy těchto karcinomů, které se familiárně přenášejí. V prvém případě jsou známy rodokmeny, kde se spolu vyskytuje souběžně karcinom prsu a ovária, častěji je však rodokmen omezen pouze na vznik rakoviny vaječníku. Dědí se zjřejmě autosomálně dominantním způsobem, ale s proměnlivou penetrací genu. Tam kde v ženské boční i přímé linii se vyskytuje karcinom vaječníků u dvou žen, je šance probandky téměř 50% na onemocnění tímto typem rakoviny. Tam, kde rodinná zátěž není, je toto riziko 1,4% (podobně u nás, jako v USA). Dokonce se doporučuje, aby tyto rizikové ženy se podrobily preventivnímu odstranění vaječníků po ukončení jejich reprodukčních funkcí. Jelikož se jedná o přenos autosomálním chromozomem, jsou přenašeči i muži na své dcery. Kromě výše uvedených typů familiárního výskytu se můžeme setkat s ovariálním karcinomem u Lynchova syndromu II. typu, kde se vyskytuje v koincidenci s kolorektálním karcinomem nepolypozního typu a nádorem endometria.

Z dietetických faktorů je známo, že kouření, alkohol ani káva, nemají žádný vztah k incidenci ca ovaria. Těhotenství a hormonální antikoncepce (HAK) do jisté míry chrání před vznikem ovariálního karcionomu. Udává se, že HAK snižuje incidenci o 40%, dokonce i určitou dobu po ukončení antikoncepce přetrvává tento positivní efekt.. U žen, které porodily 2 děti je údajně rovněž riziko nižší o 40%.

V USA mají bílé ženy 1,3% riziko vzniku ovariálního karcinomu. V současné době nejsou žádné zprávy o tom, že HRT může ovlivňovat riziko ovariálního karcinomu či nikoliv.

V roce 1994 byla u nás incidence ovariálního karcinomu 20,51/100.000 žen a zemřelo  12,57/100.000 žen.

Jsou určité fragmenty bílkovin, typické především pro nádorové bílkoviny, jejichž množství se v lidském těle se stanovuje. Bílkoviny, které obsahují tyto fragmenty, se však vyskytují v malém množství i normálně, někdy ve zvýšeném množství provázejí především záněty. V detekci karcinomu ovária se uplatňují především CA 125, CA 19-9, CEA, event CA 72-4. Markrem první volby je jednoznačně CA 125. Refernční hodnota je do 35 kU/l; nad 65 kU/l (cut-off level) je senzitivita u serozních ovariálních karcinomů až 92%. Ani tento marker však není vhodný pro nízkou specificitu pro screeningová vyšetření běžné populace. Zvýšený CA 125 však bývá i ostatních malignit (endometrium, vejcovod, endocervix, prs, pankreas, plíce, pleura, peritoenum, perikard...). Z nemaligních onemocnění bývá zvýšený u benigních nádorů ovária, u jaterní cirhózy, pankreatitidy, peritonitidy...).

Zatímco u serózních karcinomů ovária je zvýšení v až v 90%, pak u endometroidních karcinomů již jen 60%, u světlebuněčných 25%. Mucinosní karcinomy ovária pak mají zvýšení jen zřídka.

Význam tumor markerů je hlavně pro sledování další aktity procesu a efektu léčby. Falešné zvýšení je i po podání cytostatik.

U mucinozních nádorů se doporučuje sledování CA 19-9 a CEA (carcinoembryonální antigen). CEA se však zvyšuje také nádorů kolorektálních, plic, mammy, žaludku, pankreatu ..., dále u kolitid, pankreatitid, cirhóz, ale též i u kuřáků. CA 19-9 se zvyšuje u ca kolorekta, pankreatu, žlučových cest, žaludku...

Krukenbergův tumor, nádor žaludku, je charakteristický tím, že do ovária často metastazuje. Při zjištění nádoru vaječníku je vhodné vždy vyšetřit zažívací trakt, zda nejde o metastatický proces jiného nádorového onemocnění.

Pro vyšetřování není žádná metoda dostatečně senzitivní a specifická tak, aby mohl být zaveden screening karcinomu ovária. Kombinuje se palpační vyšetření s ultrazvukem, vyšetření tumor markrů, při cílené verifikaci počítačová tomografie a laparoskopie. Ale jde o metody drahé a s velice malou výtěžností. U rizikových skupin žen však mají své opodstatnění.

Karcinom prsu patří v našich geografických podmínkách mezi nejčastější nádorová onemocnění vůbec. Podílí se celými 16% na všech zhoubných nádorech u žen. Spíše děsící je jeho stále se zvyšující frekvence záchytu, ale i úmrtnost na něj. Postihuje ženy mladších věkových skupin, v produktivním věku se všemi nepříznivými důsledky z toho vyplývajícími. Existují určité rizikové faktory, kde pravděpodobnost onemocnění je vyšší. Mezi ně může patřit nuligravida, prvý porod po 35. roce věku, krátká doba kojení, první menses před 12. rokem, nízká postava, obezita, zvláště vzniklá po menopauze... Co je však  prokázáno? Rodinné dispozice. Ze všech karcinomů prsu má 5-9% hereditární výskyt autosomálně dominantní. U postižených žen je ztráta alely tumor-supresorických genů (BRCA 1,2, p53...), takže stačí jeden zásah zvenčí a dochází ke ztrátě heterozygotnosti. Ženy, které mají tento typ karcinomu, mají často postiženy oba prsy a vyskytuje se před 40. rokem věku. Potvrzení dává positivní anamnéza do třetí generace.

Mezi dosud základní používané metody vyšetření (vskutku screeningová) patří samovyšetřování prsu. Metoda levná, nikoliv však jistá. Pokud nezkušená žena sama najde nějaký neurčitý útvar v prsu, bývá již většinou tak veliký, že se v žádném případě nedá hovořit o včasném záchytu. Palpačně vyšetřující lékař je na tom snad jen o něco lépe. Jestliže má být efektivně zavedený screening karcinomu prsu, pak jednou z velice jistých metod je mamografie, v určitých nejasných případech doplněná ultrazvukovým vyšetřením prsů. I při negativním  screeningu by další kontrola měla být za jeden rok. Ukazuje se, že dvouleté kontroly již nesplňují kritéria včasného záchytu, a že tyto dva roky jsou již příliš dlouhým intervalem.

Vytvořil se samostatný obor - senologie, zabývající se pouze touto problematikou. Jedná se o obor multidisciplinární, kde v základním týmu by neměl chybět gynekolog, chirurg, radiodiagnostik a histolog. V rozšířeném týmu pak i klinický onkolog, raioterapeut, psycholog či další odborníci spíše již v návaznosti na vzniklé problémy pooperační a postaktinické.