1. STRATEGIE A DIFERENCIACE AMBULANTNÍCH POSTUPŮ

1.1. DIFERENCUJEME MEZI AMBULANTNÍ A NEMOCNIČNÍ PÉČÍ

Jen některé privátní ambulance netrpí těmito omezeními. Jejich možnosti pak jsou plně srovnatelné s klinickou péčí.

Do popředí o to více vystupují i osobní vlastnosti. Vysoká osobní odpovědnost, komunikabilita, slušnost i autorita jsou zásadní pro úspěšnou praxi. Důležitá je i znalost marketingu, podnikové strategie a ekonomických podmínek v případě soukromé praxe.

Na čem tedy stavět praktické počínání v ordinaci, abychom dospěli k nějaké diagnóze? Shrnul bych to opět do několika bodů, které bychom si měli zafixovat, jelikož se jedná o algoritmy ověřené. Podotýkám však, že se často jedná o pacientky, které nevidíme poprvé, kde známe genealogii i dosti podrobně. O to je snažší naše počínání, vedoucí pak i k úpěšné terapii.

Budeme předpokládat, že zásady účelné farmakoterapie jsou každému známy a jsou dodržovány. Pak nutně nastoupí rozhodnutí jaký lék na danou chorobu zvolit. Při předpokladu stejného léčebného efektu daného léku je naše rozhodování poměrně jednoduché. Asi zvolíme lék cenově levnější. Ale pozor! Platí známé pravidlo asi v tom smyslu, že když dva dělají totéž, není to totéž.

Trochu jiná aranžmá jsou v případě léků rozdílné účinnosti, ceny a výsledného terapeutického efektu. Pomineme-li módní trendy a reklamní aktivity jednotlivých výrobců, pak vlastní rozhodování záleží na předpokládané době léčby, na kapse klienta, možnostech všeobecného pojištění a řadě dalších okolností.

Není to však zdaleka tak jednoduché. Při volbě farmakoterapie nemůžeme pohlížet na klienta jen jako na ekonomický subjekt, ale dbáme především na toleranci léku, lékové interakce a kontraindikace. Poměrně často, zvláště u starších osob, dochází k různým interakcím léčiv, zvláště když systém rodinného lékaře není zcela vytvořen. Chybí pak osoba, která by korigovala léčbu nasazenou lékaři různých odborností. Pak stačí mnohdy při vzniklých obtížích (zvláště funkčního charakteru) upravit či spíše redukovat množství užívaných léků a pacientka je vyléčena.

a) Prevence nádorových onemocnění spočívá ve vyhledávání žen s rizikovými faktory, včasnou diagnostiku a léčbu ranných forem nádorových chorob, t.j. prekaceróz a dispenzarizace žen s takovýmto onemocněním. Je zvláště smutné když se zanedbá karcinom oblasti, která je přehledná zraku, která umožňuje jednoduché prebioptické (cytologie, kolposkopie) i bioptické vyšetření (vulva, pochva, čípek děložní) i jednoduchou terapii.
Poněkud složitější diagnostika platí pro oblast endometria, myometria a adnex (především ovárií). Zde již nevystačíme pouze s jednoduchými diagnostickými metodami, ale musíme přikročit již k metodám složitějším a nákladnějším. V případě endometria uterobrush event. hysteroskopii s cílenou biopsií, v případě ostatních sonografické vyšetření (včetně využití vaginální sondy a barevného Dopplerovského mapování), event. stanovení tumor markerů. Přísně výběrově pak využití i CT (číslicové tomografie) a MR (magnetické rezonance) či SAA (spektrální atomové analýzy). Výhodou bývá i využití laparoskopie jak k diagnostice a biopsiím, tak i léčbě (operační laparoskopie). Valnou část těchto výkonů je možné provádět ambulantně nebo v denních sanatóriích. Tím odpadne větší nápor na lůžková zařizení, která zůstanou využita pro velkou operativu.
Trochu specifickým problémem zůstává prevence nádorů prsní žlázy. Dříve proklamované samovyšetřovací metody, ale podobné svou citlivostí i palpační vyšetření lékařem, jsou natolik hrubé, že vedou k odhalení nádoru velice pozdě. Skutečná prevence je pak doménou mamografie nebo sonografického vyšetření. Punkční biopsie by měla být rutinní pro ověření suspektních nálezů.

b) Primární prevence sexuálně přenosných onemocnění (sexual transmitted diseases = STD) spočívá především v důsledné osvětové práci se širokou populací, především na školách. Sekundární prevence pak ve znalosti symptomů jednotlivých STD samotnou ženou. V případě podezření pak v přerušení sexuálních kontaktů již v prvé linii a aktivní spolupráci nemocné s lékařem. Samozřejmostí je léčba obou sexuálních partnerů. Podíl STD na celkových zánětlivých onemocněních genitálu v širším slova smyslu činí téměř 80%. Kromě klasických STD se v daleko větší míře podílí infekce vyvolané Gardnerellou vaginalis, mykoplasmaty, chlamydiemi, ureaplasmaty, viry (přdevším papilomaviry = HPV, v menší míře Herpes simplex typ II, cytomegaloviry, viry hepatitis B a C). Samostatnou kapitolou je infekce HIV. Obecně se snižuje frekvence parazitárních onemocnění. Obtížně léčitelné, byť dobře dignostikovatelné, jsou infekce plísňové.
Včasnou detekcí a adekvátní léčbou se může zabránit nežádoucím zánětlivým komplikacím, spočívající především v adesivních procesech v malé pánvi, v uzávěru vejcovodů, chronickým zánětlivým změnám endometria, čípku, pochvy i vulvy, tedy v důsledku vedoucí ke sterilitě.
I zde se veškerá diagnostika odehrává v ambulanci, opírající se jednak o důkladnou znalost klinických příznaků, jednak o dobré odběrové soupravy (selektivní, o univerzální nebo transportní) pro stěry z pochvy, endocervixu a uretry. Dobrým pomocníkem bývají i indikační papírky ke stanovení pH poševního prostředí, které umožní i rámcově stanovit původce a hlavně rychle nasadit léčbu u obou partnerů. Tím rozetneme kruh hned v počátku.

c) Plánované rodičovství a kontracepci bych zařadil rovněž do preventivních programů se zaměřením na jedinečně chtěnou fertilitu ženy a zabránění nežádoucí graviditě, ale i prevenci STD. Řešením vzniklých problémů přerušením těhotenství nebo promiskuitním chováním vzniká významné riziko sekundární sterility.

d) Prevence postmenopauzální osteoporózy souvisí se širokou problematikou otázek klimaktéria a je skutečně jedinečným interdisciplinárním oborem, vyžadující poměrně rozsáhlé znalosti interních oborů a endokrinologie.

Není jednoduché koncipovat ambulantní gynekologicko - porodnickou péči tak, aby její provoz byl ziskový. Na celkovém hospodaření se podílí kromě známých očekávaných i budoucích nákladů zcela nejasně vysoké příjmy, které jsou ovlivněné stupněm vzdělání nejen medicinským, ale i v oblasti marketingu, technickým vybavením ordinace, velikostí klientely a především množstvím finančních prostředků zdravotních pojišťoven (povolení výkonů, hodnoty bodu, hodinové průměry, nákladové průměry... - to vše jsou omezující kritéria, vedoucí k restrikci vykonávané práce, často bez ohledu na zdraví a zdravotní stav pacientek.

Pokud budu uvažovat o zavedení nových metodik jako ekonom, musí se vložené investice navrátit za 2, maximálně za 3 roky. Tato doba je daleko kratší než v jiných odvětvích a je daná výrazně rychlejším morálním opotřebením zdravotnické techniky. Pokud bychom provozovali nějaká specializovaná vyšetření, bude z tohoto hlediska asi výhodnější spojení několika praxí. Nesmíme však zapomínat, že by stále měla platit zásada účelné diagnostiky a farmakoterapie.

Podobně je neefektivní, když dobře technicky vybavená ordinace poskytuje služby jen několik hodin denně. I zde se naskýtá již ověřené řešení s využitím 14-ti hodinové ordinační doby, provozované ve dvou směnách.

Poněkud obtížnější je řešení ordinací v odlehlejších oblastech s nízkou hustotou obyvatel, a tedy i malou návštěvností. Takový lékař většinou provozuje několik malých praxí. Aby i tento provoz nebyl ztrátový, nezbývá než skromně zařídit ordinace základním vybavením a ostatní technické předměty a zařízení (včetně sterilních nástrojů, diagnostik, odběrových souprav a pod.) převážet.

Pohlédneme-li na vývoj gynekologie za posledních 20 let, rozšiřuje se o obory, které dříve byly doménou pouze některých klinických pracovišť. Ukazuje se však, že jejich potřeba je obecně nutná k úspěšnému řešení vzniklých problémů, neboť prvotní příčina je spojena s vlastní náplní oboru. Pro tuto nutnost interdisciplinární péče je vhodné seznámit se alespoň rámcově s touto problematikou, která nestojí rozhodně na okraji navozených problémů.

2.1. Endokrinologie

Gynekologická endokrinologie byla důkladně popsána již dříve. Zde bych chtěl pouze upozornit, že praktické znalosti jsou nutné pro správnou diagnostiku a léčbu poruch menstruačního cyklu, pro léčbu endokrinně podmíněné sterility, při rozhodování o nasazení hormonální antikoncepce včetně léčby poruch s ní souvisejících, při poruchách menstruačního cyklu v období klimaxu.
Poruchy funkce štítné žlázy však často mohou ovlivňovat pravidelnost i sílu menstruace, zvláště mají-li i jiné klinické projevy. Daleko vzácněji se na těchto symptomech podílejí nemoci nadledvin či ostatních endokrinních žlaz.

2.2. Urogynekologie

Se zařadila svým pojetím diagnostiky a léčbou urgence rovněž mezi ambulantní odvětví. Na ústavní péči zbývá prakticky jen operativa stresové inkontinence, přičemž vpichové metody je možné provádět i v denním sanatoriu. Nesmíme zapomínat, že řadu urologických obtíží způsobují stále klasické nemoci, především atrofická cystitis a chronická urethritis (relativně častá a obtížně léčitelná). V konservativní léčbě stresové inkontinence se stále častěji uplatňuje posilování svalstva dna pánevního pomocí různých vaginálních míčků, elektrostimulace a dosti často i neurologická léčba poruch dekontraktility či dyssynergie daná základním neurologickým onemocněním. To se často poprvé projeví urologickými obtížemi.

2.3. Osteologie

V souvislosti se změnou pohledu na léčbu obtíží (vegetativní a psychické projevy, atrofie vaginálního epitelu, cystopatie, atrofie kůže) a nemocí (osteoporóza, atheroskleróza...) související s klimaktériem se dostává do popředí komplexní péče o ženu právě v tomto životním období. Vycházeje z prvotní příčiny tedy karence estrogennů, patří léčba těchto symptomů a chorob do péče ženského lékaře, byť se v jejich specializaci neobjevuje. Interdisciplinární přístup je pak nutností a podíl gynekologa významný.
Nezabývám se zde klinikou a diferenciální diagnostikou osteoporóz. Čistě gynekologickou problematikou by v tom případě byla pouze osteoporóza postmenopauzální, ale chceme-li se podílet na komplexním přístupu musíme tento obor nastudovat zvlášť. Pokud budeme účastníky interdisciplinárního týmu musí být každý z nás zastupitelný jiným.

3.1. Základní ambulantní péče
V této ordinaci by měla být poskytnuta základní gynekologicko-porodnická péče, spočívající v základní diagnostice a léčbě onemocnění ženského genitálu, provádění preventivních prohlídek a poskytování základní prenátální péče u fyziologické gravidity.

3.2. Specializovaná ambulantní péče
Spočívá v rozšiřování základní péče o nadstavbový obor, ve kterém je poskytovatel -lékař specializován. Nejčastěji se týká zobrazovacích metod, dětské gynekologie, dále pak onkologické prevence (COP), diagnostiky a léčby neplodného páru (IVF centra), urogynekologie. Poslední dobou se začínají prosazovat centra mamologická a osteologická, která jsou však již více mezioborová a vyžadují i účast lékařů jiných odborností.

3.3. Komplexní ambulantní péče
Její potřebu si vynucují stále stoupající náklady na zdravotní péči, a to jak na péči preventivní, tak kurativní, a jejich neracionální spotřeba. Smyslem je poskytovat ženě péči preventivní i léčebnou na vysoce odborné úrovni v celém období jejího života. Ke stanovení diagnózy musí být k dispozici kvalitní vyšetřovací technika a tým odborníků, participující na společném úkolu. Další podmínkou je provedení potřebných vyšetření na jednom místě v jeden den a v co možná nejkratším časovém intervalu (tolerance asi 4 hodin). Návrhem léčby je uzavřen celý cyklus, který se event. doplní o termín další kontroly. Celý postup musí být nesmírně racionální. Klade poměrně značné nároky na organizování systému, využívá specializací středního zdravotního personálu a rozšiřuje systém o osvětové sestry, které se individuálně věnují konkrétní osobě. Kromě gynekologů se v tomto komplexu pohybují rentgenologové, interní lékaři různých odborností (metabolismus, endokrinologie, kardiologie...). V jednotlivých postupech využívá oborů, které byly vyjmenované ve specializované péči, ale navíc se rozšiřuje o kardiologii, dietologii s výukou činností, vedoucí ke zdravému způsobu života. Tím zabírá poměrně široký okruh chorob, které se výrazně podílí na vysoké mortalitě a morbiditě žen a stejně výrazně snižují kvalitu jejich života.

3.4. Denní sanatorium
Je dobré s výhodou umístit do diagnostického centra. Jeho využití je polyfunkční. Má ale sloužit především k invazivním diagnostickým a léčebným postupům v celkové anestézii. Okruh výkonů může mít následující spektrum: endoskopie (laparoskopické a hysteroskopické výkony), závěsné vpichové metody při stresové močové inkontinenci, výkony v dutině děložní, na děložním čípku, pochvě a vulvě, cílené biopsie z prsu a pod. Podle své specializace si každý najde okruh výkonů, které bude v těchto podmínkách provádět a pro které si bude modifikovat operační postupy.