2. Předpoklady a podmínky provádění ambulantních operací

Jako i v jiných oborech lidské činnosti by měly platit určité zásady, jejichž splnění je cestou k úspěchu.
Za základní považuji:

2.1. Prostorové podmínky, splňující hygienická kritéria

Nemůžeme si myslet, že ambulantní výkony lze provádět v improvizovaných podmínkách. Jednak existují hygienické normy, jednak ve stísněných podmínkách skutečně nelze provádět v klidu ambulantní výkony. Musíme vycházet z toho, že operační sál by měl mít minimálně rozměry zákrokového sálu s přípravnou a sterilizací a minimální lůžkovou částí se sociálním zázemím. Vhodná je i kuchyňka, jelikož na její existenci závisí schválení hygienikem a uznání stacionáře s nepřetržitým provozem.

2.2. Přístrojové (technické) vybavení

Zdá se na prvý pohled zbytečností zdůrazňovat adekvátní technické vybavení, ale opak bývá skutečností. Nemusíme si připomínat, že zařízení operačních sálů je zrovna levná záležitost, a tak se snažíme někde něco obejít. Posléze zjistíme, že se s bazálním vybavením některý výkon dělat nedá, že se zbytečně prodlužuje operační čas, nebo že výsledná dokonalost není taková, jakou bychom si představovali.

2.3. Personální zajištění

Bývá daleko skromnější než v nemocnicích, zvláště co se týká počtu lékařů na sále. Musíme se naučit operovat většinou bez další lékařské asistence. Daleko větší nároky jsou kladeny na asistující instrumentářku, či další sestru, která pomáhá anesteziologovi, doplňuje instrumentářku či zajišťuje pooperační pokoje. Při vaginálním operování se v daleko větší míře než při klasickém operování používá fixačních nástrojů a rozvěráků (boční retraktory). Dokonalé využití veškerého personálu operačního sálu však nesmí být na úkor kvality, nebo výrazného prodloužení operačních časů.

2.4. Správná diagnostika a indikace operace, versus schopnosti operatéra

Myslím si, že to je nejdůležitější část provedení a úspěchu ambulantní operace.
Rozhodnutí ambulantního výkonu musí v sobě obsahovat nejen způsob řešení  základního gynekologického onemocnění, ale musí posoudit celkový zdravotní stav pacienta, zhodnotit i domácí podmínky pro pooperační období, vzdálenost od sanatoria (snesitelných je max. 30 km), a v neposlední řadě i schopnosti řešení vlastními prostředky. Pokud existuje výběr metod, pak i rozhodnutí, která z nich by pacientce byla užitečnější, či která by přinesla lepší výsledek. Někdy výběr použité metody je ovlivněn i aktuálním stavem a nezřídka je nutná změna i těsně před ambulantní operací. Ačkoliv by počty ambulantně operovaných mohly být vyšší, po vyloučení všech negativních podmínek by mohlo být skutečně ambulantně operováno necelých 50% indikovaných žen. U druhé poloviny, ačkoliv se jedná o ambulantní operaci, je nutná z různých důvodů péče ústavní.
 
2.5. Respektování specifik ambulantní anestézie

Nemám příliš v oblibě zdůrazňování zvláštního, ale zde bych přece jenom udělal výjimu. Předpokládáme samozřejmě klidnou anestézii, při některých výkonech i s relaxací. Na druhé straně musí být výtečná analgézie i hypnotický efekt podaného anestetika. Prakticky ve všech případech se bude jednat o kombinovanou (inhalační a intravenosní) anestézii, někdy s použitím i dávkovacích pump. Zvolené anestetikum se musí rychle odbourat, aby operované mohly bez problémů opustit pooperační pokoj (Propofol, Methohexital…). Sledování saturace kyslíku a monitorování základních funkcí je již podmínkou, bez které Vám ČLK ani hygienická stanice nedají povolení k provozu (Van Damme E, 1992). Po některých operacích je nutné podávat i větší množství analgetik. Pokud tedy provedeme výběr vhodného anestetika, dospějeme k tomu, že právě ambulantní celková anestézie je poněkud dražší než ústavní. Z jiných druhů je použitelná pouze lokální anestézie. Ostatní nejsou pro ambulantní použití vhodné, jelikož vyžadují delší pobyt na pooperačním pokoji event. i s delším sledováním. Nejsou však vyloučeny u výkonů, kde musíme ponechat pacientku 24-48 hodin na lůžku.

2.6. Zajištění pro případ neočekávaných komplikací

Nepřeji nikomu zažít chvíle neočekávaných komplikací u výkonů. Že by mělo být k dispozici abdominální síto je nasnadě (konverze při laparoskopii není nijak vzácná). Větší organizační problémy dělá zajištění a uchování plasmy a dostatečná zásoba plasmaexpandérů. Použití jiných krevních derivátů nepřichází v úvahu. Zásadou bývá dokončit urychleně operační výkon, uvést pacientku do stabilizovaného stavu a její převoz na lůžkové oddělení nemocnice. Je velice dobré mít i smluvně zajištěnu tuto spolupráci. Převoz z odborného hlediska není nic zvláštního, co by degradovalo operatéra provádějícího ambulantní chirurgické výkony, ale většinou ambulantní zařízení není zase vybaveno natolik, aby mohlo poskytnout delší pooperační péči. A to jak materiálně, tak personálně. Nikdo se nepozastavuje nad převozem pacienta z nižšího zdravotnického zařízení na vyšší (nemocnice), tak proč se pozastavovat nad transportem z amulantního operačního zařízení do nemocnice?

2.7. Adekvátní pooperační péče

Zajištění následné péče - obvyklé pooperační, bývá ve většině případů paušální, spočívající především v doplnění tekutin a zábraně bolestí. Sledování vitálních funkcí je obligátní, výrazně ovlivněné druhem anetézie. Při sledování kritérií v časném pooperačním období - střevní peristaltika, pocity hladu, nausea, vomitus, tlak v mesogastriu a pod. se ukazuje, že je nutné co nejdříve po operaci zahájit příjem stravy (event. tekuté stravy) a tekutin perorálně v množství do cca 500 ml. Výrazně urychlí navození střevní peristaltiky dříve, než odkládání příjmu stravy na pozdejší dobu a časné pooperační období řešit jen infusní terapií. Někdy je však zapotřebí podání antiemetik, (Schilder JM et all. 1997). V časném období cca 10 dnů po laparoskopii přetrvává ze všech symptomů nejvíce pánevní bolest. U operačních  hysteroskopií se bolest po výkonu objevuje v 18-25% operovaných. Pooperační analgézie je nutná téměř u poloviny operovaných (Bhattacharya S et all. 1998). Kromě indikovaného preventivního podávání antibiotik a chemoterapeutik není nutné nasazovat antibiotika pro infekce, jelikož prakticky nehrozí nosokomiální infekce. Prevalence nosokomiálních infekcí v gynekologii je však daleko menší než v jiných oborech (1,4%) (Gastmeier et all., 1998).

2.8. Zajištění domácí péče

Zde se dostáváme do základního rozporu, proč je tak málo ambulantně prováděných výkonů. Ačkoliv se pozvolna tvoří kapacity jednodenní chirurgie, selhává následná péče. Není vytvořen plný servis návštěvní služby se zajištěním denní kontroly sestrou a na její vyžádání i lékaře. To, co se provádí dosud, je skutečně postaveno na  nadšení operujícího, který často supluje ošetřovatelský personál. Samozřejmostí je trvalá přítomnost v dosahu pracoviště se zajištěním péče telefonicky vyžádané v kteroukoliv hodinu. Ze zkušenosti mohu doložit, že hlavními příčinami vyžádané návštěvy jsou nejčastěji zvýšené krvácení a bolest.


3. Spektrum ambulantních výkonů

3.1. Současné možnosti

OBECNÁ, NEJEN GYNEKOLOGICKÁ, OPERATIVA

VULVA A POCHVA

CERVIX UTERI

UTERUS A ADNEXA

GYNEKOLOGICKÁ UROLOGIE

Asi bych nedělal ambulantně přední poševní plastiku, snad jen s výjimkou menší operace cystococoele, ale bez operace na uretře, rovněž ne ani závěs pochvy se všitím závěsných stehů laparoskopicky (laparotomicky). Myslím si, že bez zajištěné následné sesterské péče doma nelze v současné době tyto operace provádět, jelikož péče o mikci trvá rozhodně déle, než se dá ambulantně zvládnout. Lepší vyhlídky k ambulantnímu operování výše uvedených operací dává epicystostomie s nalezením individuálně vhodného času k jejímu zrušení. Je nutné najít takový okamžik, kdy předpoklad residua v močovém měchýři je pod 50 ml. K tomu slouží některé nepřímé testy, ale dával bych přednost především měření residua pomocí ultrazvukového vyšetření. Vyloženě ambulatním výkonem je slingová operace za použití TVT v lokální anestézii nebo jednoduchá periuretrální aplikace kolagenu (Stanton SL et all., 1997). Jejich nevýhodou je vysoká cena materiálů, takže zdravotní pojišťovny paradoxně tyto výkony pro ambulantní použití asi nepovolí.

3.2. Perspektiva dalšího vývoje ambulantní chirurgie v našich podmínkách

V předchozí části nastíněné spektrum operačních výkonů jistě není úplné, ale většině z nás, kdo se již dlouhou dobou zabývají ambulantními operacemi, bude ještě dlouho trvat, než alespoň uvedené operace bude provádět. I když denní sanatoria pozvolna vznikají, jsou něčím novým, s čím jsme se tady ještě nesetkali. Ačkoliv jejich rentalibilita pro poskytovatele zdrojů je nesporná, těžko se docílí povolení výkonů. Snad již jen proto, že nikdo nepočítal s touto možností. Nejsou hygienické předpisy, chybí status jednodenních sanatorií. Je však i nevůle ze strany lůžkových zařízení. Vždyť tato zařízení jim berou práci. Tak proč je podporovat, nebo dokonce s nimi spolupracovat? Objektivně vzato však každé z nich má své postavení v poskytování chirurgické péče. Vzájemně si nemají konkurovat, ale vhodně se doplňovat. Uvolnit více prostoru nemocnicím na složité operace, na složitou diagnostiku i komplexnost péče. Jednoduché a jasné případy pak svěřit sanatoriím.

Pojem minimální invasivní chirugie se stále rozšiřuje. Tendence provést patřičný léčebný výkon s minimálním poškozením integrity člověka se budou zvyšovat. Ruku v ruce jdou tomuto trendu vstříc i výrobci ve vývoji novinek. Za posledních pět let přibyly nejméně 3 zásadní novinky, které dále ovlivnily spektrum realizace ambulantních operačních výkonů. Vzhledem k jejich ceně se zatím do podvědomí příliš nedostaly.

Literatura
1. Bhattacharya S, Cameron IM, Mollison J, Parkin DE, Abramovich DR, Kitchener HC: Admission-discharge policies for hysteroscopic surgery: a randomised of day case with in-patient admission. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1998, 76:1, 81-4.

2. Bond DM: Pre-anesthetic assessment clinics in Ontario. Can J Anaesth, 1999; 46:4, 382-7.

3. Brun JL, Rouseau E, Belleannée G, de Mascarel A, Brun G: Axillary lamphadenectomy prepared by fat and lymph node suction in breast cancer. Eur J Surg Oncol, 1998, 24:1, 17-20.

4. Gastmeier P, Kampf G, Wischnewski N, Hauer T, Schulgen G, Schumacher M, Daschner F, Rüden H. Prevalence of nosocomial infections in representative German hospitals. J Hosp Infect, 1998, 38:1, 37-49.

5. Kovacs GT, Baker G, Dillon M, Peters M. The microlaparoscope should be used routinely for diagnostic laparoscopy. Fertil Steril, 1998, 70:4, 698-701.

6. Landercasper J, Bintz M, Cogbill TH, Bierman SL, Buan RR, Callaghan JP, Lottmann JK, Martin WB, Andrew MH, Lambert PJ: Spectrum of general surgery in rural America. Arch Surg, 1997; 132:5, 494-8.

7. Petrucco OM, Gillespie A: The neodymium: YAG laser and the resectoscope for the tratment of menorrhagia. Med J Aust, 1991, 154:8, 518-20.

8. Schilder JM, Hurteau JA, Look KY, Moore DH, Raff G, Stehman FB, Sutton GP: A prospective controlled trial of early postoperative oral intakte following major abdominal gynecologic surgery. Gynecol Oncol, 1997; 67:3, 235-40.

9. Sites CK, Jensen BA, Glock JL, Blackman JA, Badger GJ, Johnson JV, Brumsted JR: Transvaginal ultrasonographic assessment of Hyskon or lactated Ringer´s solution instillation after laparoscopy: randomized, controlled study. J Ultrasound Med, 1997, 16:3, 195-9.

10. Stadtmauer L, Sauer MV: Reversal of tubal sterilization using laparoscopically placed titanum staples: preliminary experience. Hum Reprod, 1997, 12:4, 647-9.

11. Stanton SL, Monga AK. Incontinence in elderly women: is periurethral collagen an advance? Br J Obstet Gynaecol, 1997, 104:2, 154-7.

12. Van Damme E. The usefulness of  the laryngeal mask in ambulatory anesthesia. An evaluation of 200 cases of ambulatory anesthesia. Anaesthesist, 1992, 41:5, 297-300.