OSTEOPATIE:

Maximum kostní hmoty je dosahováno mezi 20-30 lety věku.
Po dosažení 30 let u žen a 45 let u mužů, se začíná kostní hmota snižovat.
OP je kódována geneticky. Problematika vit. D rezistentní OP.

Vyskytuje se jak celková OP, tak OP jen lokální. Projevuje se kloubní bolestí. Je nutná fyzická aktivita, podávání krtikoidů pod 8 mg Prednisonu denně, pokud jsou užívány kortikoidy, pak nasadit D3, podávání  Ca++ 1000 mg/d.

Pokud jsou nasazeny kortikoidy, pak HRT, u mužů testosteron, výběrově calcitonin. Kontroly se provádějí po půl až jednoročních intervalech.

Incidence steroidy indukované OP je 30-50%. Více ubývá trabekulární kost, než kortikální. Při podávání Hydrocortisonu je kritickou dávkou pro OP 0,375 mg/kg! tedy toto je maximální hranice.

Makrostruktura kosti je - křivočaře anizotropní architektura s odklonem od podélné osy o 8-12 stupňů.
WOLF - teorie funkční adaptace (remodelace nebo modelace) kostní hmoty.

Zde se uplatňuje výrazný podíl smykových napětí na remodelaci kosti (ve vrcholu křivky smykového napětí dochází k resorbci kostní hmoty). Výrazný efekt je při aloplastikách kostí. Smyková napětí způsobují rezorbci kostní tkáně v maximu smykových napětí až pod určitou kritickou mez. Pod ní pak pokračuje pouze normální přestavba kostní tkáně.

Smykové napětí má hodnotu 0,8 - 3 Pascaly - jeho působením dochází k tvorbě PGE a vysoké osteoklastické aktivity, a tím k remodelaci kosti.

30-40% kosti tvoří organická matrix (především kolagen I)
60-70% pak minerální látky.
3-6 měsíců trvá cyklus aktivity osteoklastů s následnou osteoblastickou aktivitou. Část osteoblastů se mění na osteocyty, které již zůstávají uvnitř kosti.
Při destrukci kosti se uvolňují složky kostní matrix. Enzymové aktivity platí pro blastickou i klastickou činnost.
Výrazná je variace těchto aktivit (hodnot markerů) během dne, ale i rozdílná mezi zdravými a nemocnými s OP. Stejné je kolísání i během dnů.

DENZITOMETRIE

---

1 přístroj na 250.000 obyvatel.

SPA

Nejstarší metoda používaná od roku 1974, gama záření se zdrojem I125 s poločasem rozpadu 60 dnů a energií 35 keV. Jedná se o otevřený zářič. Nelze použít tam, kde kde je velké množství měkkých tkání, nerozliší trabekulární a kortikální kost, proto se používá na periférie, kde jsou jiné poměry trabekulární a kortikální kosti. Směrem od předloktí k ruce přibývá trabekulární kosti.

DPA

Použití záření o dvou různých energiích, takže se eliminuje vliv měkké tkáně. Používá se radionuklid Ga 153 s poločasem rozpadu 242 dnů a dvou energetických hladin 44 a 99 keV. Lze měřit místa obklopená měkkou tkání (krček femuru, páteř). Nevýhody otevřeného zářiče jsou stejné jako u SPA.

DEXA

Stejně jako DPA emituje fotony na dvou energetických hladinách (70 a 140 keV). Jako zdroj fotonů se používá X záření. Výhodou je větší přesnost měření (1%), kratší pracovní čas a nižší radiační dávka (cca 15 x nižší než u DPA). U lézí páteře (kalcifikující ligamenta, degenerativní změny, kalcifikující paravertebrální cévy se mohou vyskytnout vyšší hodnoty denzity než by bylo skutečné.

QCT

Měření obratlových těl a periférie. Udává denzitu objemovou (ostatní pouze plošnou). Vysoká přesnost měření (0,3%), nevýhodou je však vyšší záření a vysoká pořizovací cena.

Ve světě je tato metoda užívána především pro screening. Fyzikálně vychází z rychlostního průchodu ultrazvuku kostní tkání. Jeho zeslabení závisí na množství kostní hmoty. Referenčním místem je patní kost a tibie. Tam, kde je i větší množství trabekulární kosti. Zkoušejí se však i jiné oblasti (patella...).

Jsou stanovovány 2 parametry:
        - rychlost průchodu ultrazvuku (pata - cca 1900 m/s). Tato hodnota závisí na především na BMD (podle srovnávacích studií). Se zvyšováním věku relativně pomaleji klesá, Užívají se růszné zkratky (AVU, SOS, VOS...)
        - širokopásmový útlum ultrazvuku (BUA). Tento parametr je nejdůležitější. Ke stanovení této hodnoty UZ vysílá buď na několika frakvencích v pásmu 0,2-0,8 MHz. nebo rázovou vlnu s kmitočtem 1 MHz. Po odečtení zeslabení médiem, kterým bývá voda, je vypočtena křivka, udávající zeslabení (cca 65 db/MHz). Toto zeslabení závisí na obsahu minerálu, struktuře kosti., orientaci trabekul a další kvalitě kosti.

Dosavadní studie udávají korelaci s BM 0,5-0,7. Patní kost ukazuje výsledky  při korelaci  s BMD patní kosti  lepší, Přesnost měření se pohybuje okolo 2%.

Výhodou této metody je relativně nízká cena, nízké provozní náklady (sono gel), malá potřeba prostoru, odpadá manipulace s ionizujícím zářením. Problém může být  při měření u pacientů s kožními afekcemi DK, kdy není možné odmastit patu nebo ji vložit do vodní lázně.

Jaké lokality je ideální vyšetření? Vždy podle místa poškození. Jedná -li se riziko zlomeniny krčku femuru měříme krček femuru... Z hlediska posouzení celého těla není nejlepší celotělová denzitometriem ale buď bederní páteř, nebo v případě velkého množství degenerativních změn na páteři pak je velice vhodné provést měření předloktí.

Význam spongiozní kosti se dříve přecenil, nyní vstupuje do popředí kortikální kost.

MARKERY kostního metabolismu

---

1. Pyridinolin - HPLC (též cross link) ,  HYDROXYLYSIN  * pyridinolin - deoxypyridinolin
2. Deoxypyridinolin (obecně též název cross link) (velice dobře koreluje s pyridinolinem). Nejčastěji používaný marker kostní resorbce.
3. Hydroxyprolin je již jako marker v poslední době zavrhován.
4. ACP rezistentní (kostní) - marker rezorpce. ACP (kyselá fosfatáza) - tartarát rezistentní - je nespecifická. je značně nestabilní i ve zmrazených vzorcích.

Postmenopauzálně se zvyšují (deoxypiridinolin)o 50-100%, korelují s kostním obratem. Zvýšené u hyperthyreózy. Není třeba před odběrem držet žádnou dietu. Stanovují se imunologicky (je lepší je stanovit asi v séru než v moči - 2 ranní porce)

Dlouhodobý variační koeficient kostních markerů je relativně nízký (11-15%) pro sérové markery kostní tvorby a 25-30% pro crosslinkové markery kostní rezorpce v moči.
Markery - k předpovědi  rychlosti ztráty kostní hmoty.
Rychlost kostního obratu (dobrý terén). 40 let jsou diskuze o využití kostních markerů.
Během menopauzy dochází ke zvýšení kostního obratu o 60-80%, přičemž rezorpce převyšuje tvorbu. U většiny žen klesne během 5-10 let po menopauze obrat o 30% vzhledem k hodnotám před menopausou,

Vitamin K - důležitý ke karboxylaci osteoblastu. K léčbě se však nepoužívá.
Fluoridy - rozpačitost v efektu ve vztahu ke zlomeninám. Poškozují však kolagen. Nelze je v žádném případě podávat v monoterapii.
Jsou kontraindikované u osteomalácie
Calcitonin - tlumí osteoklastickou aktivitu, nemá však větší efekt nad 75 let.
PTH - v malých dávkách, aktivace ATP a tím positivně působí na remodelaci kosti
Cytokininy - jejich efekt na produkci interleukinu 1, tím osteoblasticky.
Bisfosfonáty - celá řada, původně prací prostředky, kvůli odstranění kamene z praček. Pak se zjistil positivní účinek na kost. Dnes je jejich účinek 1000 x větší, než těch prvých. Ovlivní rezorbci tím, že obsazují prázdná místa. Roční efekt se pohybuje mezi 6-8% přírůstku kostní hmoty. Vytváří v kosti prakticky nerozpustný minerál (dnes rozpaky v použití u m. Bechtěrev, který je doprovázen OP). Prvním preparátem byl ethinodrát - ETINODREL?), ale jeho účinek byl tak vysoký, že dokázal vyvolat až osteomalácii při zabránění mineralizace. Stále se však používá především po chirirgických operacích totálních endoprotéz kostí, kdy dochází ke vzniku hematomů, jejich kalcifikaci.
Tamoxifen - zvyšuje sekreci osteocalcinu, zvyšuje kostní hmotu,
Promethazin - snižuje kostní rezorbci, starý lék, který se podával v kombinaci
Osteogenin - antiresorbní účinek , stimulují osteoblasty,
Faktory: růstové faktory TNF beta, (obsažen v Osteogenonu, v Biominu H)
Riboflavon - zatím se k nám nedováží, derivát flavonu, snižuje rezorbci, nemá vedlejší účinky.
Estrogeny, gestageny - antioxydancia,
Anabolika
Další léky - PTH, růstové faktory, ...

Calcitonin 2 x 100 UI týdně po dobu 24 týdnů podle zkušeností stačí, ačkoliv je doporučené dávkování vyšší (100 IU denně). Po 3 měsících je vhodné provést kontrolu močového pyridinolinu (příčně vazebný element kostního kolagenu, specifický právě pro kost). Pokud se hodnoty normalizují, je možno léčbu ukončit. Při hodnotách nad 100 nmol/mmol kreatininu, pak zvýšit calcitonin na 3-4 x 100 UI/týdně. Calcitonin dávat pouze tam, kde je zvýšená osteoklastická aktivita. Ostatní účinky calcitoninu: inhibuje tvorbu osteoklastů a tím i jejich počet, jakož i osteoklastickou aktivitu. Zvyšuje calciurii, inibuje sekreci žaludeční kyseliny a pepsinu, inhibuje syntézu pankreatických enzymů, zvyšuje tvorbu inzulinu, má analgetický efekt.. Poločas rozpadu je 1-1,5 hod.

Indikace calcitoninu je při hodnotách pyridinolinu vyšších jak 60 nmol/mmol kreatininu. Deoxypyridinolin nad 13 nmol/mmol kreatiniu.

Vedlejší účinky: nausea, raš, psychické změny... (kupodivu vyšší frekvence vedlejších příznaků je u žen s vysokoškolským vzděláním - terapie - Toracan).
Nechrání před úbytkem kostní hmoty v oblasti kyčelního kloubu!!
  
Colagen hydrolyzát 10 g/ denně (efekt přetrvává ještě 3 měsíce po vysazení)
Odpad Ca++ pokud větší jak 6,5 mmol/l - hyperkalciurie  (th. Moduretic).
Nejmenší denní dávka Ca++ je 500 mg. Kombinace AD vitaminu je naprosto nevhodná. Vysoké dávky A vit. mohou naopak vést k OP.

OSTEOGENON
některé si stěžovaly na přírůstek váhy, některé na větší únavu. Dávkování 4 tbl. denně. Více přírůstek v oblasti trabekulární kosti.

EPIDRONÁT
je levnější než allenodrát, ale má i velice nízkou účinnost.
- podávání u kortikoidní osteoporózy

FOSAMAX
P-C-P (bisfosfonáty), P-O-P (výchozí produkt - pyrofosfáty). Skupina P-C-P se váže na kostní matrix - na minerál, kdežto postranní řetězce jsou odpovědné za inhibici účinku osteoblastů. Velice špatná rezorbce (1:10) ze zažívacího traktu, 60% se dostává do kosti a 40% se vylučuje močí. Působí především na kost trabekulární.

Teorie působení:
1) brání tomu, aby klidový osteoklast se stal aktivovaným osteoklastem a tento aktivovaný osteoklast nerozpouštěl minerály, netvořil H ionty. Aktivovaný osteoklast se stane inaktivním.
2) brání osteoblastu, aby vytvářel svůj aktivační faktor pro osteoklasty, a tím opět inhibují osteoklastickou aktivitu.
Brání resorbci, tím stoupá apozice minerálů a začne kosti přibývat.

Multicentrická studie (1996):
(ALN) - po 3 letech používání
 - BMD se zlepšilo o 8,8%, rychlý účinek je již po 3 měsících, který se subjektivně projeví zmírněním bolestí.
 - incidence zlomenin při léčbě je 9% (na 10 pac. roků)
- bez léčby 12,3%

Kvalitativní abnormity  následkem léčby: kost byla zvlněná, vytvořila se peritrabekulární fibróza.
Nežádoucí účinky: zažívací trakt, bolest břicha, bolesti ve svalech, nausea, dyspepsie, zácpa. Někdy ale i průjem, jícnový vřed, regurgitace žaludečních šťav, způsobená tím, že pac. po požití není ve vzpřímené poloze. 
Indikace: m. Paget (ale používá se preparát AREDIA), kde je kontraindikací HRT, u rychlých ztrácečů (více jak 8% ročně), u pacientů, které mají kompresivní fraktury, neodpovídají na hormonální terapii, nebo nedopovídají na další případnou terapii (tedy vyhraženy pro stádium III a IV.). Nedoporučuje se již u senilní osteoporózy (nad 70 roků), kde je většinou kostní obrat vyhaslý a vystačíme s kalciem a vitaminem D.

Vzhledem k tomu, že i jednou z příčin OP je nedostatek pohybu, a tím snížené zatěžování těla, se naskýtá kauzální léčba právě pohybem. Postihuje-li více lidi, které mají převážně sedavý způsob zaměstnání, měli by daleko více času věnovat aktivnímu odpočinku, dokonce i středně namáhavé fyzické práci.

Příznivý vliv zatěžování skeletu se vysvětluje drážděním kostních buněk elektrickými proudy, které vznikají při pohybu, tlaku, ohybu a namáhání krystalů kostního apatitu a hydroxiapatitu. Spolupůsobí na remodelaci kostní hmoty, v oblasti kortikální kosti i její apozici.

U pac. s OP není vhodné dlouhé sezení (kancelář, počítače...), problematický je joging, (zvláště v nevhodném terénu na dláždění nebo v nevhodné obuvi), je spíše trápením, než pomocí.

- identifikace dalších, než gonadálních faktorů, důležité v patogenezi OP
- nutnost vyvinutí optimální formy HRT, které by byly akceptabilní pro ženy každého věku
- potřeba stanovení patřičné dávky estrogenů, které umožní neubývání kosti u žen s předčasnou menopauzou (předpoklad vyšší dávky) a u velmi starých žen (předpoklad nízké dávky).
- je nutné vyvinout kompliance a stratégii postupu
- výzkum suprafyziologických dávek estrogenů - zda se docílí větší efekt na přírůstek kostní hmoty
- je potřeba stanovit kostní účinek různých typů a dávek progestinů, přidaných k estrogenům,
- je potřeba určit exaktní mechanismus, kterým HRT uplatňuje svůj vliv na tkáň skeletu.

V USA utrpí frakturu krčku ročeně 1.500.000 obyvatel a jejich léčení stojí 10 mld. dolarů. V Anglii - 600 mil. liber.
Umírá více žen na osteoporózu, než na jiná onemocnění dohromady (ca prsu, dělohy a čípku dohromady)
V ČR stoupla frekvence zlomenin krčku femuru na 11.000 za rok. Z tohoto počtu zemřelo 15% pacientů v časném období, do 1 roku 23%. Roční náklady na operace činí více jak 500 mil. Kč.

Frekvence a nákladovost OP v USA:
způsobuje 1,3 mil. fraktur ročně, z toho 250 tis. fraktur kyčle, což stojí cca 10-14 bilonů dolarů.
Riziko úmrtí na následky OP fraktury  je vyšší jako riziko úmrtí na ca prsu, ovária a dělohy dohromady.